Bruk av diuretika. Nidaroskongressen 19/10-15 Lene Heramb

Transkript

1 Bruk av diuretika Nidaroskongressen 19/10-15 Lene Heramb

2 Disposisjon Nyrefysiologi behandling av natrium Slyngediuretika, tiazider, litt om aldosteronantagonister. Hjertesvikt Hypertensjon Kronisk nyresykdom 2 kasuistikker

3 Litt nyrefysiologi Renal blodflow 1l/min Filtrat/råurin: 100ml/min = GFR Uten reabsorbsjon: Diurese 170l/døgn.

4 Reabsorbsjon av natrium Acetazolamid Diamox

5 Slyngediuretika Blokkerer natriumreabsorbsjon i oppadstigende del av Henles sløyfe. 2 hovedindikasjoner: Behandling av væskeretensjon. Som del av antihypertensivt regime når tiazid ikke er egnet. 2 substanser markedsført i Norge: - Furosemid: Furix, Diural, Furix retard, Lasix retard. - Bumetanid: Burinex.

6 Slyngediuretika, farmakologi og virkemåte. Sekreres aktivt inn i proksimale tubuli. Virker i oppadstigende del av Henles sløyfe: Blokkerer N-K-2Cl kotransport. Øker utskillelse av kalium, magnesium og kalsium. Reduserer utskillelse av urat.

7 Slyngediuretika: Farmakokinetikk legemiddelets veg til virkestedet.

8 Virketid kort: Bumetanid 2,5-3t. Furosemid 3-4t. 1mg bumetanid 40mg furosemid. Merk: Gjelder IV! Rebound natrium retensjon: I perioden etter en effektiv dose diuretikum vil nefronet reabsorbere så godt som alt filtrert natrium. Begge bør doseres minst 2 ganger daglig. Unngå høyt saltinntak i periode med lite diuretikum. Rasjonale for 2. dosering før middag?

9 Furosemid eller bumetanid? Furosemid brukes mest, kom først: FDA godkjent hhv 1966 og Furix kr 1,50 for 40mgx2. Burinex kr 2,- for 0,5mgx2. Skiller seg i farmakokinetikk. Furosemid har mer variabel absorbsjon. I større grad nyremetabolisert. Kardiologer skifter ofte til bumetanid ved dårlig effekt av furosemid. Vist langsommere men ikke redusert absorbsjon av furosemid ved hjertesvikt.

10 Svar Nyremedisinere glad i furosemid mest basert på tradisjon. Begge medikamenter må titreres til ønsket effekt på lavest mulig dose. Ingen vitenskapelige holdepunkter for at det ene medikamentet er bedre enn det andre. Retardformulering gunstig hos mange.

11 Tiazider Hydroklortiazid (Esidrex, i kombinasjoner) og bendroflumetiazid (Centyl med KCl ). Blokkerer Na-Cl pumpe i distale tubuli. Maksimal respons: Ca 5% av filtrert Na. Lang halveringstid. Kan doseres en gang daglig.

12 Hypokalemi ved bruk av tiazider Fall i S-kalium hos nær alle. Ofte samtidig hypomagnesemi. ALLHAT: Chlorothalidone ga 0,3mmol/l lavere S-K i forhold til amlodipin. Hos pasienter med normal kalium før behandling kan tiazid gjerne kombineres med kalium (Centyl med KCl), amilorid (Normorix Mite, Moduretic mite), ACE-hemmer eller angiotensin II-blokker.

13 Øvrige bivirkninger Reduserer utskillelse av kalsium. Terapeutisk: Steindannere. Reduserer utskillelse av urat. Ugunstig effekt på lipider. Insulinresistens. Mulig sammenheng med hypokalemi. De metabolske bivirkningene et stridstema: Klinisk relevante? Helderman et al, Diabetes 1983

14 Kaliumsparende diuretika Virker i kortikale samlerør. Beskjeden effekt siden bare ca 3% av NaCl reabsorberes her. Aldosteronantagonister: Spironolacton (Spirix, Aldactone) og eplerenon (Inspra). Amilorid: I Norge kun i kombinasjon med tiazid: Moduretic Mite og Normorix Mite. 25mg HCT og 2,5mg amilorid.

15 Indikasjon for aldosteronantagonist Mest effektiv ved tilstander kjennetegnet av hyperaldosteronisme: Levercirrhose > hjertesvikt > nefrotisk syndrom Kan legges til ved hypertensjon. Spironolacton, Spirix 25-50mgX1. Alternativt Eplerenon, Inspra. Hyperkalemi begrensende for bruk. Obs kombinasjon ACE-hemmer.

16 Diuretika ved hjertesvikt Ved lett væskeretensjon kan tiazid være tilstrekkelig. Medikamenter med dokumentert effekt på overlevelse må prioriteres: Betablokker, ACE-hemmer, ev aldosteronantagonist. Slyngediuretikum udiskutabel symptomlindrende effekt. 2007

17 Aldosteronantagonister har dokumentert effekt på harde endepunkter inkludert død. ESC guidelines 2012, hjertesvikt.

18 Diuretika ved hypertensjon Tiazider i lavdose (HCTZ 12,5-25mg) billig og godt dokumentert. I Norge førstevalg på linje med ACEhemmer og kalsiumblokker. Et diuretikum skal inkluderes i antihypertensivt regime før pasienten kan bedømmes behandlingsresistent. Slyngediuretika har ingen plass i behandling av hypertensjon ved GFR>30. Retningslinjer for individuell primærforebygging av hjerte- og Karsykdom med hovedvekt på medikamentelle tiltak. Helsedirektoratet 2009.

19 Hypertensjon og GFR< 30 Den natriuretiske effekten av tiazid faller ved GFR<50. Ved GFR <30 minimal diuretisk effekt i lavdose. ESH/ESC Guidelines 2013: Skift ut tiazid med slyngediuretikum ved GFR<30. Men: Effekt av tiazider utover den natriuretiske? Via redusert perifer motstand? I en studie fra 2012 (Dussol et. al) hos pasienter med KNS stadium 4-5 ble HCTZ 25mgX1 sammenlignet med furosemid retard 60mgX1. Begge reduserte BT signifikant. Kombinasjon medførte fall i GFR. Konklusjon: Tiazid har antihypertensiv effekt også ved GFR <30, påbegynt behandling kan beholdes. Ved tegn på væskeretensjon skiftes til slyngediuretikum. (KDIGO Guidelines 2012). Sikkerhet og effekt av slyngediuretikum kombinert med tiazid er dårlig dokumentert. Risiko for hypovolemi. European Society of Hypertension/European Society of Cardiology KDIOGO: Kidney Disease Improving Global Outcomes

20 Mekanisme for synergistisk effekt loop-diuretika og tiazider. Update in Diuretic Therapy: Clinical Pharmacology D. Craig Brater, MD

21 Diuretika ved alvorlig kronisk nyresykdom, GFR <30. Retensjon av salt og vann er vanlig. Ofte er slyngediuretikum nødvendig for å kontrollere ødemer og bidra til blodtrykkskontroll. Farmakokinetikk er endret. Høy dose kan bli nødvendig. Titreres etter effekt. Maksimal dose brukes ofte hos dialysepasienter: Furosemid 500mgx2. Burinex 5-10mgX2. Ved samtidig nefrotisk syndrom kan kombinasjon med tiazid bli nødvendig.

22 Mann 75 år Hjertesvikt med mitralinsuffisiens og EF 30%. Atrieflimmer. Diovan comp 80/12,5mgX1. 5 mnd før innleggelse: Startet Prednisolon 5mgX1, Metotrexat og Calcigran Forte 500mg/400IEx2 for antatt seronegativ RA. Krea ca 100 (egfr 50). Innlagt pga slapphet, vekttap 7 kg siden juli, tørste. Ca 3,23. PTH 1,4. vitd 125, krea 103. ACE normal. Seponert tiazid og Calcigran Forte, gitt væske og etter hvert furosemid. Normal Ca ved kontroll etter 4 uker. Konklusjon: Kombinasjon kalsium/d-vitamin og tiazid kan gi hyperkalsemi, spesielt ved nedsatt nyrefunksjon og hos eldre, immobile.

23 Kvinne 69 år Født med singel nyre. Fjernet uterus og ovarier i -93, benign tilstand. Fjernet lipom retroperitonealt i -02. Betydelig overvektig. Behandlet for hypertensjon i mange år. Felodipin 10mg. Metoprolol Depot 100mgX1. Artrose. Kneprotese begge knær. Venter på hofteoperasjon. Arthrotec 50mgx 2. (Diklofenak). Henvist for økt plager med ødemer i bena fra våren Økende krea fra Forsøkt gitt Centyl med KCl 2,5/374mg. Ga hypokalemi. Spirix 50mgx2 ga hyperkalemi. Nå Furix 40mgx1. Us: BT 161/88. Moderate ødemer. Krea 85. K 3,7. A/C ratio 2,3.

24 Mange mulige forklaringer på ødem. Mål: Oppnå bedre blodtrykkskontroll med samtidig effekt på ødemer. Tiltak: Start kandesartan 8mgx1. Sep Arthrotec. Furix foreløpig beholdt, 20mgx2. Lab om 1 uke. Støttestrømper. Skulle ha insistert på å veie damen nyttig for å vurdere væskestatus. På sikt: Titrere opp candesartan. Skifte ut furosemid med tiazid. Redusere felodipin.