ANDERS THORSTENSEN ST.OLAVS HOSPITAL OG NTNU KASUISTIKK HØSTMØTET 2010

Størrelse: px

Begynne med side:

Download "ANDERS THORSTENSEN ST.OLAVS HOSPITAL OG NTNU KASUISTIKK HØSTMØTET 2010"

Elling Christoffersen
8 år siden
Visninger:

1 ANDERS THORSTENSEN ST.OLAVS HOSPITAL OG NTNU KASUISTIKK HØSTMØTET

2 SYKEHISTORIE 48 år gammel mann. Tidligere hypertensjon og kroniske nakkesmerter. Ingen medikamenter Vekttap 18 kg. Kvalme og oppkast. Dårlig matlyst. Lett feber. Perioder med løs avføring uten blod eller slim. Noe leddplager. BT 104/63 Puls 86 rgm. BMI 21. Dårlig tannstatus. Ellers normal somatisk organstatus ved klinisk undersøkelse. 2

Perioder med løs avføring uten blod eller slim. Noe leddplager.

3 LAB: SR 9 CRP LPK 17,3-12,1. Hgb 10,0 Urin-stix 1+ protein 1+ levkocytter for øvrig negativ Multiple blodkulturer (tatt uten antibiotikabehandling) Negative Dyrkning leddveske og feces: Negativ Serologi: ANA: neg, ANCA(c/mpo): neg, ASMA/AMA: neg, RF: neg Gastroskopi: Makroskopisk normale forhold. Biopsi: Kronisk aktiv betennelse, mikrogranulomer, Crohns? CT thorax/abdomen/bekken: Normal aorta. Mesenteriell inflammasjon. Væskefylt tarm. 3

antibiotikabehandling) Negative Dyrkning leddveske og feces: Negativ Serologi: ANA: neg, ANCA(c/mpo): neg,

4 HENVIST EKKOKARDIOGRAFI MED SPØRSMÅL OM ENDOKARDITT VV ende-diastolisk diameter: 58 mm VV ende-systolisk diameter: 44 mm 4

5 TTE 5

6 6

7 7

8 OPPSUMMERING Vekttap, periodevis feber. 8 negative blodkulturer. Mesenteriell inflammasjon. Mulig vegetasjon på aortaklaffen og moderat stor aortainsuffisiens. 8

9 BEHANDLING? 1. Aortaklaff kirurgi innen en uke. 2. Aortaklaff kirurgi etter 2-3 ukers antibiotikabehandling. 3. Antibiotika og ekkokardiografiske kontroller. 4. Ikke antibiotika, men tette ekkokardiografiske kontroller. Vedtatt til aortaklaff kirurgi innen 2-3 uker og antibiotika-behandling med ceftriaxon og aminoglykosid for kultur-negativ endokarditt. 9

Antibiotika og ekkokardiografiske kontroller. 4.

10 NY TEE 2 UKER SEINERE 10

11 Etter 2 uker Fortsatt ikke oppvekst i til sammen 8 blodkulturer. Klinisk stabil, men økende aortainsuffisiens. Ikke sikker endokarditt ut fra Dukes kriterier. 11

12 DIAGNOSE? 1. Aortitt med progredierende aortainsuffisiens? 2. Kulturnegativ endokarditt? 3. Aortainsuffisiens på degenerativt grunnlag? 4. Carcinoid aortaklaffesykdom? 12

13 NOEN DAGER SEINERE Venstre ventrikkelfunksjon begynner å bli lett redusert. Kreatininstigning til over 200, betinget av aminoglykosid? Grunnet kreatininstigning, utsettes aortakirurgi midlertidig. 13

14 ETTER YTTERLIGER ET PAR DAGER Kreatininstigning > 500, metabolsk acidose. Økende respiratorisk besværet, klinisk hjertesvikt. EF %, høye fylningstrykk. Stor aortainsuffisiens. Akutt aortaklaffekirurgi på vital indikasjon. Operasjonsbeskrivelse: Aortaklaff med inflammasjon, men uten destruksjon, forenlig med endokarditt. Betydelige infeksjonstegn perivalvulært, ikke abscess. Mikroskopisk undersøkelse: Stor infiltrasjon av nøytrofile gr. som ved endokarditt 14

Akutt aortaklaffekirurgi på vital indikasjon.

15 KULTUR-NEGATIV ENDOKARDITTER Disse oppfyller ofte ikke Duke s kriterier. 15

16 16

17 TROPHERYMA WHIPPLEI Først beskrevet av George H. Whipple in 1907 Stavliknende G+ bakterie (Actinomycetes-familien) vokser ikke i blodkultur. Vanlig i omgivelsene bl.a. jord. Friske bærere. Oral smitte. Tynntarm primært fokus (noen uten symptomer), spredning via lymfekar. Årlig innsidens Whipples sykdom: 0,4-1/million, økende? Whipples-endokarditt sjeldnere. 97 publiserte kasuistikker. Uspesifikke symptomer og sjelden tilstand gir ofte forsinket diagnose. DIAGNOSE: Konvensjonell PCR sensitivt og spesifikt, verifiseres med DNA-sekvensering Duodenalbiopsier: Oppsvulmede PAS-positive makrofager. 17

Årlig innsidens Whipples sykdom: 0,4-1/million, økende? Whipples-endokarditt sjeldnere. 97 publiserte kasuistikker.

18 HOVEDSYMPTOMER Vekttap 90 % Artralgi/artritt 85 % Diaré 75 % Magesmerter 60 % ANDRE SYMPTOMER Anemi % Feber og nattesvette 45 % Lymfadenopati % Kardiale manifestasjoner % Lungeaffeksjoner % Affeksjoner i CNS % Øyeaffeksjoner 5 15 % Splenomegali 5 10 % Whipples sykdom Eriksen Westre Bergh Qvigstad Tidsskr Nor Legeforen 2008;

manifestasjoner 35 65 % Lungeaffeksjoner 35 60 % Affeksjoner i CNS 20 30 % Øyeaffeksjoner

19 Behandling ved Whipples sykdom. Sykdommen er dødelig uten antibiotika. Utfra empiri anbefales: 2 uker med iv antibiotika med god penetrasjon til CNS. Deretter Bactrim 2 tbl x 2 i et år. Residiv etter avsluttet antibiotika-behandling beskrevet. Aktuelle pasient fikk Meronem postoperativt, deretter Bactrim. Overlevde så vidt operasjonen og et komplisert postoperativt forløp. Utskrevet i ganske bra allmenntilstand tre mnd etter innleggelse. Betydelig paravalvulær ventil-lekkasje og betydelig mitralinsuffisiens. Det er usikkert om infeksjonen er under kontroll. Reoperasjon trolig nødvendig. 19

Aktuelle pasient fikk Meronem postoperativt, deretter Bactrim. Overlevde så vidt operasjonen og et komplisert postoperativt forløp.

Like dokumenter

Kasuistikk tirsdag 08.10.13. Kristin Angel, LIS, lungeavdelingen.

Kasuistikk tirsdag 08.10.13. Kristin Angel, LIS, lungeavdelingen. Kasuistikk tirsdag 08.10.13 Kristin Angel, LIS, lungeavdelingen. Bakgrunn Mann, 43 år gammel. Samboer, ett barn. Kontorarbeid. Aldri eksponert for støv eller gass. Aldri røkt. Ingen kjent forekomst av