Pk/Pd ved bakterieinfeksjoner

Transkript

1 Pk/Pd ved bakterieinfeksjoner Praktiske eksempler og diskusjon Christian Giske og Truls Leegaard

2

3

4 Case 1 Pasienten er en 17 år gammel pike/jente/flicka, tidligere frisk, som plutselig blir syk. med: Høy feber, sår hals, svelgvansker, hodepine og en lett redusert allmentilstand. Ved undersøkelse har hun en tonsillitt og CRP 140.

5 Du velger å behandle henne med fenoxymetylpenicilllin, som har følgende farmakokinetiske parametere: C max etter 1 g på 10 mg/l (lineær kinetikk) Proteinbinding 80 % Halveringstid 30 min MIC 0,03 mg/l for S. pyogenes (Str. gruppe A)

6 Basert på opplysningene ovenfor, beregn hvor lang konsentrasjonen av den frie fraksjonen er over MIC (T > MIC) for følgende doseringer: 1 g x 2 2 g x 2 2 g x 3 1 g x 4

7 Diskuter de forskjellige doseringsintervallene på bakgrunn av hva du anser som optimal farmakokinetikk/- dynamikk

8 Case 1: Beregninger 10 mg/l x 0,2= 2 mg/l Beregning: Halv kons. ~ en halveringstid 2 mg/l 1 mg/l = 30 min 1 mg/l 0,5 mg/l = 30 min 0,5 mg/l 0,25 mg/l = 30 min 3 h 0,25 mg/l 0,12 mg/l = 30 min 0,12 mg/l 0,06 mg/l = 30 min 0,06 mg/l 0,03 mg/l = 30 min Fortsetter neste slide

9 1 g x 2 = 6 h > MIC (25 %) 2 g x 2 = 7 h > MIC (29 %) 2 g x 3 = 11,5 h > MIC (48 %) 1 g x 4 = 12 h > MIC (50 %)

10 Case 2 66 år gammel mann med moderat KOLS (COPD), kjent over flere år. Nå en eksaserbasjon av sin KOLS med dyspnoe, hoste og rikelige mengder purulent sputum. Afebril. CRP 27. Du velger å behandle pasienten med antibiotika, i tillegg tiil en beta-2-agonist og en oral kortikosteroid. Du velger amoxicillin, som burde gi tilfredsstillende dekning overfor H. influenzae

11 Amoxicillin har følgende farmakokinetiske parametre: Cmax = 8 mg/l etter 500 mg og 14 mg/l etter 750 mg (Lineær kinetikk ) Proteinbinding 20 % Halveringstid 60 min.

12 Doseringsalternativene er: 750 mg x mg x 3 Hvilken dosering ville du ha valgt?

13 Case 2: Beregninger 500: 8 * 0,8 = 6,4 mg/l fritt 6,4 3,2 3,2 1,6 1,6 0,8 0,8 0,4 MIC 1 mg/l= 3 h > MIC=38% MIC 0,5 mg/l=4h > MIC=50% Fortsetter neste slide

14 750 mg: 6,4 * 1,5 = 9,6 mg/l fritt 9,6 4,8 4,8 2,4 2,4 1,2 ~ MIC = 1 mg/l; T>MIC = 3 h; doseringsintervall: 6 h (50%)

15 Case 3 Pasienten er en 47 år gammel kvinne, nyretransplantert I 1974 (familiedonor) og på nytt i 1989 (nyre fra død donor). Har de senere årene utviklet hypertensjon og moderat, men stabil nyresykdom. Hun bruker prednisolon og azathioprin (Imurel ) som immunsuppresjon.

16 Hun har hatt alvorlig astma I mange år, og de senere årene også gjentatte pneumonier, lungeabcesser og lungesvikt. Bruker O 2. Den siste tiden har lungeinfeksjonene ofte vært forårsaket av Pseudomonas aeruginosa, følsom for de fleste antipseudomonas-midler.

17 Det største problemet har vært at hun har hatt bivirkninger når hun bruker ceftazidim (urticaria), ciprofloxacin (mareritt) og meropenem (kramper). Hun innlegges nå på nytt med et tilbakefall: høy feber, redusert allemenntilstand, dyspnoe, CRP 134, Rtgthorax: lobær pneumoni nede på venstre side. Vekt 52 kg. Kreatinin 162 μmol/l.

18 Til tross for tidligere bivirkninger (mareritt) velger du, i samråd med pasienten, å behandle henne med ciprofloxacin p.o..

19 Ciprofloxacin har følgende farmakokinetiske parametere: 500 mg/l gir Cmax = 2,4 mg/l & Cmin = 0,3 mg/l 750 mg/l gir Cmax = 4,3 mg/l & Cmin = 0,5 mg/l 1000 mg/l gir Cmax = 5,4 mg/l & Cmin = 0,7 mg/l

20 Halveringstid: 4 timer Proteinbinding 30 % Elimineringskonstanten (k) er: k = ln 2 / t1/2, der ln 2 = 0,693 (elimineringskonstanten er da k = 0,173). AUC = (C 0 timer / k) (C 24 timer / k) Pseudomonas aeruginosa: MIC = 0,5 mg/l

21 Beregn AUC/MIC (fri fraksjon) for følgende doseringer og diskuter hva du foretrekker: 500 mg x mg x mg x mg x 3

22 Case 3: Beregninger 2,4 * 0,7 = 1,68; 0,4 * 0,7 = 0,21; 1,68-0,21 = 1,47 k = 0,693/4 = 0,173 AUC: 1,47/0,173 = 2,71 AUC/MIC: 2,71/0,5 = 5,42 mg/l/h For 750 mg: AUC/MIC = 30,75 mg/l For 1000 mg: AUC/MIC = 38,75 mg/l

23 Case 4 En 75 år gammel mann overføres fra urologisk avdeling til medisinsk avdeling med feber og mistanke om endokarditt. En uke før dette ble det utført TURP. Etter prosedyren ble pasienten febril. I begynnelsen ble feberen oppfattet som uretrafeber.

24 På grunn av vedvarende feber ble det tatt blodkulturer, som ga oppvekst av Enterococcus faecalis i 3 blodkulturflasker. Ved auskultasjon hører man bilyd over aorta, og ved ultralyd ses vegetasjoner på aortaklaffen.

25 E. faecalis-isolatet er følsomt for ampicillin (MIC = 2 mg/l), og det påvises ikke høygradig gentamicinresistens (MIC = 16 mg/l). Nyrefunksjonen er normal for alderen. Farmakokinetiske parametere er som ved forrige cases. Behandling? Dosering?

26 Ampicillin: C max 100 mg/l efter 2 g Halveringstid 1 h Proteinbindning max 25% Fri fraktion: 75 mg/l 1 h: 37.5 mg/l, 2 h 18.8, 3 h 9.4, 4 h 4.7, 5 h 2.3 T>MIC=5 h per doseringsintervall=83% T>MIC

27 Case 4: Sammenfatning Forslag til behandling og dosering: 2 g x 4 ampicillin og 5 mg/kg gentamicin x 1