KOLS I ALMENNMEDISIN. Fastlege Haldor T. Holien Namsen Legesenter Namdal legeforum

Transkript

1 KOLS I ALMENNMEDISIN Fastlege Haldor T. Holien Namsen Legesenter Namdal legeforum

2 DISPOSISJON: PASIENTKASUS DEFINISJON, FOREKOMST, ETIOLOGI ANAMNESE OG KLINISK U.S. BEHANDLING EKSERBASJONER RETNINGSLINJER KILDER: -Nasjonal faglig veileder fra Helsedirektoratet NEL EVT

3 CASE 1: Røykende 63 år gammel fraskilt dame, UP grunnet psykiske plager. Kjent ikkebehandlingskrevende stenose i LAD, KOLS, undervekt, osteoporose og angst/depresjon. Rec ekserbasjoner med dyspne, angst og sporadiske brystsmerter Hva tilbys hun i primærhelsetjenesten?

4

5

6 Oppfølging og ikke-farmakologiske tiltak i stabil fase: -flere kontroller årlig -røykeslutt -rehab/fysio -oppfordring til egentrening -ernæringsråd

7 Farmakologisk behandling ved stabil, alvorlig KOLS: -Fremme røykeslutt -Komb prep Symbicort eller Seretide -Spiriva -Theo-Dur? -Peroral cortison? -Influensa vaksine

8 KOLS-DEFENISJON: Samlebetegnelse for lungesykdommer med luftstrømshindring som ikke er fullt reversibel KOLS-definisjonen omfatter ikke kronisk bronkitt eller emfysem, og utelukker ren astma (reversibel obstruksjon) KOLS pasienter har etter bronkodilator FEV1/FVC < 0,70 FEV1-nivået i prosent av forventet klassifiserer luftveisobstruksjonen i 4 klasser: mild, moderat, alvorlig eller svært alvorlig (GOLD 1-4) Kronisk obstruktiv bronkitt: Uttalt hoste og sputumproduksjon de fleste dager i minst tre måneder i minst to etterfølgende år Ikke alle vil utvikle KOLS Emfysem: Kronisk tungpust som skyldes ødeleggelse av lungevev og utvidete luftlommer Kan forekomme ved alvorlig KOLS og ved sluttstadier av astma

9 FOREKOMST: Gjennomsnittlig prevalens i ulike land på 10,1% (i Norge 11%) hos personer over 40 år Antall innleggelser for KOLS-pasienter med eksaserbasjon stiger, og pasienter med KOLS gjeninnlegges hyppig Tilstanden er underdiagnostisert og den kliniske betydningen av tilstanden er ofte undervurdert

10 ETIOLOGI: Tobakk, andre irritanter, rec infeksjoner, astma, genetiske faktorer

11 ANAMNESE KLINISK UNDERSØKELSE

12 SUPPLERENDE UNDERSØKELSER: Spirometri Alfa1-antritrypsin: Bør undersøkes hos pasienter under 45 år med KOLS Andre: Dyrkning ekspektorat, EKG, Rtg Thorax, SaO2

13 BEHANDLING: Røykeslutt, trening, ernæring, egenbehandling, psykososial beh: angst/depresjon Inhalasjonspreparater Andre medisiner: Daxas Mucomust Theodur Prednisolon Oxygen Annen beh: Rehab/fysio Vaksinestatus Antibiotika

14 KOLS EKSERBASJONER: Egenbehandling; Prednisolon, evt antibiotika, inh preparater Indikasjoner for innleggelse ved akutt forverring: Markert forverring av symptomer, som f.eks. rask utvikling av tungpust i hvile Alvorlig stadium av KOLS til vanlig Tilkomst av nye kliniske tegn som cyanose eller perifere ødemer Manglende respons på initial behandling av forverrelsen Kompliserende samtidig sykdom som: hjerte-kar sykdom, nevrologisk sykdom eller annen alvorlig sykdom Nytilkomne arytmier Usikker diagnose Høy alder Mangelfullt tilsyn hjemme Lang vei til sykehus

15 CASE 2: Ikke røykende 75 år gammel mann med kjent DM, marevanisert grunnet rec DVT, astma, anemitendens og overvekt. Rec ekserbasjoner med tungpustethet og økt prod hoste.

16

17 KOMORBIDITET: Kardiovaskulær sykdom Annen lungepatologi Utelukke diabetes mellitus Psykiske vansker Beintetthet Ernæringstilstand

18 Innhold i en årskontroll Postdilatatorisk spirometri de første tre ganger etter påvist diagnose. Deretter vanlig spirometri, som hos pasienter med langtidsvirkende bronkodilatatorer gir samme verdier som postdilatatorisk spirometri. Kroppsmasseindeks vekt og høyde. Vurder vekthistorie, vektendring og under- og overvekt Mål kutan oksygenmetning ved alvorlig kols (oksymetri). Grader tungpustethet ved hjelp av NLS tungpustskår eller BMRC dyspné-gradering Kolsvurderingstest for å evaluere effekt av tiltak og avdekke hva pasienten opplever som mest besværlig. Kartlegg røykestatus- tilby hjelp til å slutte, støtt opp om fortsatt røykfrihet. Kartlegg fysisk aktivitet i arbeid og fritid. Kartlegg antall forverringer med eller uten sykehusinnleggelser siste år. Anbefal influensavaksine. Vurder komorbiditet. Vurder effekt og bivirkninger av hvert enkelt medikament som er forskrevet. Avklar behov for rehabilitering. Avklar behov for spesialisthelsetjenester.

19 NÅR HENVISE: Ved FEV1 < 40% av forventet kan henvisning til lungelege være aktuelt Ved tvil om diagnosen Ved dårlig klinisk effekt av behandlingen Ved holdepunkter for alfa1-antitrypsinmangel Har pasienten lav PO2, mangelfull effekt av bronkodilaterende behandling og er sliten, bør innleggelse vurderes

20 DYSPNEGRADERING Grad British Medical Research Council`s (BMRC) dyspné-gradering 0 Jeg blir tungpusten bare når jeg trener hardt. 1 Jeg får åndenød når jeg skynder meg på flat mark eller i slak motbakke. 2 Jeg er tregere enn de fleste på min alder på flat mark, eller jeg må stoppe på grunn av tung pust når jeg går i mitt eget tempo på flat mark. 3 Jeg må stoppe for å få igjen pusten etter 100 meters gange, eller etter noen få minutter i mitt eget tempo på flat mark. 4 Jeg er så tungpusten at jeg ikke kommer meg ut av huset, eller blir tungpusten ved på- og avkledning.

21 Gold 2011-algoritmen Kriterier: Stadium I: Mild kols FEV1 80 % av forventet Stadium II: Moderat kols FEV % av forventet Stadium III: Alvorlig kols FEV % av forventet Stadium IV: Svært alvorlig kols FEV1 < 30 % av forventet

22 Mild kols/tiltak felles for alle grader av kols: Reduksjon av risikofaktorer: Spør om røykevaner og tilby hjelp til røykeslutt. Årlig influensavaksine. Korttidsvirkende bronkodilatator ved behov. Refusjonspunkt R95.

23 Moderat kols: Utover behandling som for mild kols: Langtidsvirkende antikolinergika (LAMA/Spiriva). Refusjonspunkt R95. Vilkår: FEV1< 65 %. Langtidsvirkende beta-2 agonist (LABA/Serevent/Oxis). Refusjonspunkt R95. Vilkår: FEV1< 80 %. Kombinasjon LAMA og LABA Ved fortsatt symptomer og gjentatte forverringer kan kombinasjon av LABA og ICS (Symbicort/Seretide ) vurderes også ved moderat kols, men det gis kun refusjon ved FEV1< 60 % Fysikalsk behandling. Full refusjon. Prioriter aktiv trening fremfor passiv behandling. Lungerehabilitering vurderes hos alle med tung pust grad 2 eller høyere

24 Alvorlig og svært alvorlig kols: Utover behandling som for moderat kols: Kombinasjonspreparat (LABA + ICS) hvis gjentatte akutte forverringer (2 årlig) og FEV1 < 60 % av forventet. Henvis til lungelege hvis O-metning < 92 % i hvile i stabil fase, ved betydelig nedsatt funksjonsnivå eller ved svært alvorlig kols. Lungerehabilitering vurderes hos alle med tungpust grad 2 eller høyere