Antikoagulasjon. Steinar Madsen medisinsk fagdirektør Statens legemiddelverk og avtalespesialist i indremedisin og hjertesykdommer Helse Sør-øst

Transkript

1 Antikoagulasjon Steinar Madsen medisinsk fagdirektør Statens legemiddelverk og avtalespesialist i indremedisin og hjertesykdommer Helse Sør-øst

2 Koagulasjonskaskaden Trinn Legemiddel Initiering TF/VII(a) Propagering Amplifisering IX IXa VIIIa Xa Va X Warfarin Apiksaban Edoksaban Rivaroksaban II Trombingenerering IIa Dabigatran Fibrinogen Fibrin

3 Orale antikoagulasjonsmidler Indikasjon Warfarin Apiksaban Dabigatran Edoksaban Rivaroksaban Virkning (hemning) II, VII, IX, X Xa IIa (trombin) Atrieflimmer Ja Ja Ja Ja Ja Postoperativ tromboseprofylakse Xa Ja Ja Ja Nei Ja DVT- akutt Ja Ja Ja Ja Ja Lungeemboli akutt DVT-sekundær profylakse Mekanisk hjerteventil Ja Ja Ja Ja Ja Ja Ja Ja Ja Ja Xa Ja Nei Nei Nei Nei Koronarsykdom Ja Nei Nei Nei Ja

4 Aktuelle problemstillinger Skader, akutt kirurgi Elektiv kirurgi Blødning Akutt iskemisk slag Akutt koronarsyndrom Svangerskap/amming Behandling av barn Nyresvikt Leversvikt Interaksjoner/bivirkninger Overdosering/intoksikasjon Bytte mellom antikoagulantia Etterlevelse («compliance»)

5 Bruk av perorale blodfortynnende legemidler i Norge Dabigatran Rivaroksaban Apiksaban Edoksaban Warfarin Totalt

6 Huskeregel Følg anvisningene i preparatomtalen og faglige retningslinjer så nøye som mulig Gi antikoagulasjon til dem som skal ha det CHA2DS2-VASc HASBLED

7

8 Klinisk eksempel Mann, 89 år gammel Hypertensjon, diabetes type 2, lett nyresvikt, KOLS, lett parkinsonisme, atrieflimmer Losartan/hydroklortiazid, metformin, furosemid, salmeterol/flutikason, metyldopa/karbidopa, dabigatran Får akutte og voldsomme symptomer på urinsyregikt Hva gjør du?

9 Alternativer Diklofenac 100 mg x 1 i fem dager Naproksen/esomeprazol 500/20 mg x 2 i fem dager Steroidinjeksjon i leddet Kolkisin 1 mg 2 3 første døgn, deretter 0,5 mg 3 de neste 3-4 dagene

10 Huskeregel Unngå legemidler som gir økt blødningsrisiko Farmakodynamiske interaksjoner Farmakokinetiske interaksjoner

11 Dosejustering og interaksjoner Virkestoff Virkningsmekanisme Dosejustering Warfarin Vitamin K-antagonist (Faktor II, VII, IX, X) Ja Farmakokinetiske interaksjoner CYP 2C9 CYP 3A4 P-glykoprotein Dabigatran Direkte trombinhemmer Ja P-glykoprotein Rivaroxaban Faktor Xa-hemmer Ja CYP 3A4, P-glykoprotein Apixaban Faktor Xa-hemmer Ja CYP 3A4 P-glykoprotein Edoxaban Faktor Xa-hemmer Ja P-glykoprotein

12 Huskeregel Gjør alltid et interaksjonssøk eller se på interaksjonsvarslene i EPJ hvis du ikke er helt sikker Unngå legemidler som gir interaksjoner velg annen behandling

13 Klinisk eksempel Mann 84 år H 173, v. 63 Atrieflimmer, hjertesvikt klasse 2, hypertensjon, diabetes type 2. Kandesartan, metoprolol, furosemid, metformin, simvastatin, warfarin Kreatinin 105 (60-105) mikromol/l Stabil INR, men ønsker bytte til NOAK Hva sier du?

14 Kreatininclearance (GFR) 1.23 x (140-alder [år]) vekt [kg] ( 0.85 hvis kvinne) serumkreatinin [μmol/l] Mannens kreatininclearance er 41

15 Nyrefunksjon Virkestoff GFR GFR GFR <15 GFRmåling før oppstart Apiksaban Vanlig dose Forsiktig Ikke anbefalt Ja Rivaroksaban Dabigatran Redusert dose (GFR 30-49) Redusert dose ved høy blødningsrisiko (GFR 30-50) Forsiktig Ikke anbefalt Ja Kontraindisert Kontraindisert Ja Edoxaban Redusert dose (GFR ) Ikke anbefalt Ja Warfarin Styres etter INR Styres etter INR Styres etter INR Nei

16 Vurdering Bytte kan gjøres Redusert dose Økt risiko for overdosering Risiko for akutt forverrelse av nyrefunksjon? Særlig oppfølgingsbehov?

17 Huskeregel Husk å følge opp pasientene og tilpasse behandling og dosen til den kliniske situasjon Alder, GFR, interaksjoner, vekt m.v.

18 Klinisk eksempel 72 år gammel mann Atrieflimmer, bruker dabigatran 150 mg x 2 Faller på ski og får et slag mot låret Kommer på legevakten Økende hevelse, takykardi og blodtrykksfall Hva gjør du?

19 Reversering av warfarin Vitamin K Ved INR >8.0 eller blødning Peroralt eller langsomt intravenøst 1(-3) mg opp til 10 mg ved livstruende blødning Protrombin kompleks konsentrat (PCC) Inneholder ikke-aktivert faktor II, VII, IX og X E/kg reverserer effekten umiddelbart Plasma Kan brukes dersom PCC ikke tilgjengelig

20 Reversering av effekten av DOAK Inntil 2015 ingen spesifikke antidoter Fra 2015 spesifikk antidot mot dabigatran Idarusizumab Antidot mot faktor Xa-hemmere søkt godkjent Andexanet alfa

21 Idarusizumab antidot mot dabigatran Monoklonalt antistoff Binder seg til og nøytraliserer virkningen av dabigatran Umiddelbar effekt

22 Andexanet alfa antidot mot faktor Xa hemmere Bioteknologisk faktor Xa som mangler katalytisk aktivitet men som binder seg til Xahemmere Rask effekt Søkt godkjent i Europa

23 Klinisk eksempel Sendes med ambulanse til sykehuset Pasienten fikk 4 enheter blod og idarusizumab 2,5 g x 2

24 DOAK og kirurgi Elektiv kirurgi Stor kirurgi Siste tablett senest 48 timer før inngrepet Evt. lengre ved redusert nyrefunksjon (dabigatran) Mindre kirurgi Siste tablett senest 24 timer før inngrepet Når liten blødningsrisiko postoperativt Fortsett DOAK Ø. hjelp kirurgi Pasienter på dabigatran Effekten reverseres umiddelbart med idarucizumab 2,5 g x 1-2 Andre DOAK eller antidot ikke tilgjengelig Utsett kirurgi så lenge som mulig helst én halveringstid for DOAK

25 Huskeregler Det er mye bedre å forebygge blødninger enn å behandle dem Behandle høyt blodtrykk Unngå risikable interaksjoner Følg med på etterlevelse Kjernejournal, reseptformidler Legemiddelgjennomgang, revurdering Juster dose etter alder, nyrefunksjon

26 Takk for meg