Marevan etter akutt koronarsyndrom- Waris II St. Olavs Hospital

Transkript

1 Marevan etter akutt koronarsyndrom- Waris II St. Olavs Hospital v/ Stig A. Slørdahl Hjertemedisinsk avdeling, St. Olavs Hospital/ ISB, NTNU Trondheim

2 Advocatus Diaboli Viktig embede hos paven Etablert av pave Sixtus V i 1587 Offisiell tittel: Promotor Fidei I medisinen bør vi også ha et slikt embede Bør stilles store krav til de medikamenter og behandlingsstrategier som velges Slå fast med det samme: studier er viktigeog WARIS II har gitt oss ny kunnskap

3 Historisk betydning av studier Angina pectoris Mange fantasifulle operasjonsmetoder 50 tallet innførte man a.mammarialigatur Bedre blodsirkulasjonen til hjertet Studie 1957 effekt hos 68 % Studie 1959 lik effekt av hudincisjon Fulgt opp i 3 mnd/ bedret arbeids EKG

4 Arteria mammarialigatur Entusiastiske leger hadde 4 x mer Complete relief enn skeptikerene En pasient med dette inngrepet forbedret arbeidstoleransen fra 4 til 10 minutter uten EKG forandringer eller smerter

5 Forventet gjenstående levetid år menn kvinner år menn kvinner år menn kvinner

6

7 CARS studien 8803pas 3-21 dager etter infarkt 14 mnd oppfølging 160mg ASA/ warfarin 3mg+ 80mg ASA/ warfarin 1mg + ASA 80 mg Endepunkt reinfarkt/ ikke-fatalt infarkt eller kardiovaskulær død K: ingen forskjell (INR median 1,2)

8 CHAMP 5059 pas <14d dager etter infarkt 2,7år median oppfølging ASA 162 mg/ warfarin INR 1,5-2,5+ 81mg ASA Død primært endepunkt- sign flere blødn. K: ingen gevinst (INR median 1,8)

9 WARIS II 1000 pasienter for 1 år ca. 10 færre reinfarkt ca. 3 færre slag men 4 flere alvorlige blødningsepisoder I tillegg mange tolererer ikke Marevan

10 Problemer med Marevan- WARIS II Avbrutt behandling 191 av 1206 ASA 387 av 1216 Marevan 480 av 1208 Marevan + ASA Dette er et tankekors

11 WARIS II Antall døde 92 av ASA 96 av Marevan 95 av Marevan + ASA

12 Problemer med Marevan- WARIS II Nonfatale større blødninger 8 ASA 33 Marevan 28 Marevan + ASA Mindre blødninger 39 ASA 103 Marevan 133 Marevan + ASA

13 Editorial NEJM 2002 Sannsynlig at platehemmer vil forbli standard behandling i mange land Vurderes hos de med risiko for tromboemboliske episoder, antifosfolipid syndrom og i påvente av videre studier for kombinasjonsbeh. med platehemmmere i akutte koronarsyndrom med STelev. Hos pas. med mulig ASA resistens

14 Bivirkninger Dokument på 65 sider- Klin farmakologi

15

16 Dødsfall meldte dødsfall som bivirkning av warfarin 13 meldte dødsfall som bivirkning av ASA ca pas bruker Marevan ca bruker ASA Begge medikamenter allikevel knyttet til et sterkt positivt nytte-risiko-forhold

17 Management of acute myocardial infarction with ST-segment elevation- ESC Task Force Report 2003 This combination therapy was also found to reduce the composite of death, reinfarction and stroke in two recent post-infarction studies (ASPECT-2, n=993 and WARISII), however at the cost of a significant increase in non-fatal bleeding complications.

18 ESC Task Force Report 2003 At present no recommendations can be made for the combined routine use of oral anticoagulants and aspirin after acute myocardial infarction. Oral anticoagulation should be considered in patients who do not tolerate aspirin

19 Tidsskr Nor Lægeforen 2003 er vår konklusjon at ASA fortsatt er det antitrombotiske medikament som bør anvendes i sekundærprofylakse etter hjerteinfarkt, både ved hjerteinfarkt med og hjerteinfarkt uten ST-elevasjon i EKG. Breen, Vaskinn, Reikvam, Skovlund, Lislevand, Madsen

20 4.3 Antitrombotisk behandling Lettoppløselig acetylsalicylsyre 300 mg (eks. Novid ) gis alle med mistenkt hjerteinfarkt i mottagelsen eller straks ved ankomst OVA hvis ikke gitt. Unntak hvis det foreligger en klar kontraindikasjon som aktivt ulcus eller overfølsomhet for salicylater. Videre settes pasienten på 160 mg x 1 acetylsalisylsyre (Albyl-E ) Indikasjoner for behandling med warfarin (Marevan ) etter utskrivelse er sikker VV trombe påvist ved ekko (vanligvis 3 mnd.), kronisk atrieflimmer og VV- skade (vanligvis permanent), DVT (vanligvis 3 mnd.) eller lungeemboli (vanligvis 6 mnd.) i forløpet. INR 2-3. Indikasjon for opprettholdelse av warfarin må vurderes løpende. Kontraindikasjoner er kjent overfølsomhet, generell eller lokal blødningsrisiko, graviditet, leverskade eller dårlig compliance. Hvis kontraindikasjon for warfarin settes pasienten på 160 mg x 1 acetylsalisylsyre. Immobiliserte pasienter gis tromboseprofylakse i form av lavmolekylært heparin- enoksaparin (Klexane ) 20mg s.c. inntil de er mobilisert. Enoksaparin gis også hvis pasienten bruker warfarin, men ikke har terapeutisk INR. Seponeres når dette er oppnådd. Ved ustabil angina pectoris i infarktforløpet er standardbehandling enoksaparin (Klexane ) 1mg/kg kroppsvekt hver 12.time.

21 Ved utreise ASA 160 mg Statiner hvis kolesterol > 5 eller LDL > 3 Ingen hjertesvikt Hjertesvikt Normal EF Redusert EF < 40 Mild Moderat Alvorlig Betablokker (Hvis ikke svært god prognose uten) Betablokker ACE ACE ACE Diuretika Diuretika Betablokker Betablokker (hvis tolerert)

22 Konklusjon WARIS II et godt gjennomført studie Noen flere vil bli satt på Marevan Internasjonalt ingen stor impact Ikke overbevist om at vi skal endre dagens praksis Advocatus Diaboli har vært mer framtredende her enn på andre studier