Den gamle hjertepasienten

Transkript

1 Den gamle hjertepasienten Primærmedisinsk uke Oslo, 24. oktober 2018 Bjørn Erik Neerland Overlege, PhD, postdok Geriatrisk avdeling, Oslo

2 Disposisjon Hvem er «den gamle hjertepasienten»? Noen utfordringer Noen tilnærminger Hva er skrøpelighet og hvordan vurdere dette? Noen eksempler Skrøpelighet og behandling av hjertesykdom Noen medikamenter Oppsummering

3 Disposisjon Hvem er «den gamle hjertepasienten»? Noen utfordringer Noen tilnærminger Hva er skrøpelighet og hvordan vurdere dette? Noen eksempler Skrøpelighet og behandling av hjertesykdom Noen medikamenter Oppsummering

4 Marie Hansen..? 83 år Atrieflimmer + hypertensjon Eliquis, Selo-Zok, Atacand Godt funksjonsnivå. Bor med ektemann. Ingen offentlig hjelp. En dag hun hogger ved får hun kraftige, klemmende smerter i brystet som stråler ut i venstre arm og opp i halsen, og hun blir klam og kaldsvett Den «gamle» hjertepasienten?

5 Marte Olsen..? 83 år Atrieflimmer + hypertensjon (+ artrose, diabetes, KOLS, osteoporose, aortastenose, hjertesvikt og lett kognitiv svikt) 9 faste medikamenter Den siste uken er hun blitt økende skrøpelig. Hun klarer nå ikke å stå på bena uten støtte av en person, hun er blitt inkontinent, hun ynker seg og hun virker forvirret. Den «gamle» hjertepasienten?

6 WHO: World report on ageing and health 2015

7 Aldring og fysiologisk kapasitet Robust Sårbar/skrøpelig Muravchik, Anesthesia 5th ed, 2000

8 Befolkningsstudie i Rotterdam ( ) Hvor vanlig er atrieflimmer? Hele befolkningen ca 1-2% Nesten ingen < 60 år % Men Women Forekomst av AF øker med alderen 10-15% (20%) i høyeste aldersgrupper Befolkningsstudie i Skellefteå, Nord-Sverige (2010) 20 Krijthe BP. Eur Heart J 2013 % Men Women Norberg J. Clin Epidemiol

9 Multimorbiditet og retningslinjer Boyd C JAMA kroniske tilstander 12 legemidler administrert x6/dag 14 ikke-farmakologiske tiltak

10 Kjennetegn ved den geriatriske pasienten Funksjonssvikt Delirium Fall Uspesifikke symptomer Akutt sykdom TBW2012 Multimorbiditet og polyfarmasi Aldersforandringer

11 Disposisjon Hvem er «den gamle hjertepasienten»? Noen utfordringer Noen tilnærminger Hva er skrøpelighet og hvordan vurdere dette? Noen eksempler Skrøpelighet og behandling av hjertesykdom Noen medikamenter Oppsummering

12 «Noen åpenbare utfordringer er.» Polyfarmasi og uønskede medikamentkombinasjoner Manglende representasjon av geriatriske pas i studier Sjelden spesifikke anbefalinger for eldre pasienter Lettest når pasienten er enten meget sprek eller meget skrøpelig Mer utfordrende med pasientene «midt i mellom» Interaksjoner Farmakokinetiske: slå opp Farmakodynamiske: Tenk ACE/ARB+diuretika+NSAIDS+ Spironolakton ACE/ARB+Metformin NOAK+ASA+annen platehemmer+ssri+nsaids Betablokker+betaagonist

13 De store studiene Studiedeltakere Våre pasienter Bilde lånt av Marit S Bakken

14 God dokumentasjon for Acetylsalisylsyre Betablokkere Statiner Angiotensin-Converting-Enzymhemmere Kun en antakelse at nytteverdien og risikoen for bivirkninger ved bruk av de samme medikamentene er.de første årene etter akutte koronare hendelser stabil over lengre tid og ved økende alder Rossello X. J Am Coll Cardiol 2015

15 Kort oppfølgingstid i de aller fleste studier Varigheten av behandlingen er lang i klinisk praksis Antagelsen om at gevinsten av behandling er konstant over tid Studiene er gjort i post-akutt fase og inntil 3 år Statiner som primær- og sekundærprofylakse (meta-analyse median oppfølgingstid 4.9 år Lancet 2010) Betablokkere etter hjerteinfarkt (metaanalyse) median oppfølgingstid 1.4 år BMJ 1999 «Langtidsoverlevere» etter hjerteinfarkt har sannsynligvis lav risiko gevinsten av behandling må derfor antas å være lavere enn i disse studiene De første 5 årene etter STEMI er død av hjertesykdom viktigst, men etter 5 år er andre dødsårsaker viktigere. Rossello X. J Am Coll Cardiol2015

16 Endrede behandlingsmuligheter og klinisk praksis over tid Guidelines basert på studier fra før PCI-æraen I en meta-analyse med 82 RCTs sitert i siste amerikanske guidelines var median for publikasjonsår 1982 Gevinsten av betablokkere kan være lavere etter innføring av PCI Definisjonen av hjerteinfarkt er endret minst 3 ganger i perioden Rossello X. J Am Coll Cardiol2015

17 Disposisjon Hvem er «den gamle hjertepasienten»? Noen utfordringer Noen tilnærminger vurdering av pasienten, sykdommen og behandlingen Hva er skrøpelighet og hvordan vurdere dette? Noen eksempler Skrøpelighet og behandling av hjertesykdom Noen medikamenter Oppsummering

18 Vurdering av pasienten

19 Frailty = skrøpelighet Multisystemreduksjon i reservekapasitet Eldre individer som har redusert evne til å svare på stress: Akutt sykdom Medikamenter Akutt kirurgi Økt risiko for negative hendelser: Død Sykehusinnleggelse Komplikasjon av inngrep Bivirkninger Tap av funksjon Muravchik, Anesthesia 5th ed, 2000

20 Vurdering av skrøpelighet Ingen enighet om hvordan dette skal gjøres eller testes To hovedtilnærminger Geriatrisk vurdering Komorbiditet, kognisjon, polyfarmasi, mm Basert på pasientens fysiske funksjon (Fried) Vekttap, muskelkraft, aktivitetsnivå, ganghastighet, utmattelse

21 Eksempel på screening for skrøpelighet Test Markører for skrøpelighet Daglig hjemmesykepleie Ja Vekttap > 4.5 kg siste år Ja Mini-Cog Individuell vurdering SPPB Mellom 0-6 poeng 4 m ganghastighet Under 0.5 m/sek Gripestyrke Under 30 kg (menn), under 18 kg (kvinner) KMI < 20.5 SPPB = Short Physical Performance Battery KMI = Kroppsmasse-index Siri Rostoft, Elisabeth Skaar, Hjerteforum 3/2018

22 Bred geriatrisk vurdering = Comprehensive Geriatric Assessment (CGA) Aktuell sykdom Sosialt/ nettverk Aktuelt problem Inkluder klinisk skjønn Ernæringsstatus CGA De andre sykdommene TBW2012 Grunnlag for vurdering: Forventet gjenstående levetid Toleranse for behandling Grunnlag for planlegging Kognitiv funksjon Funksjonsnivå i dagliglivet, gangfunksjon Legemidler

23 Forventet gjenstående levetid Menn: Fylt 70: 13 år Fylt 80: 8 år Kvinner: Fylt 70: 16.5 år Fylt 80: 9 år Rostoft, Wyller, Tidsskr Nor Legeforen 2010 Walter & Covinsky, JAMA 2001

24 Den gamle robuste- hjertepasienten For de spreke gamle tenk som for yngre voksne Oftere enkelttilstander og mindre komplisert polyfarmasi Lang forventet («aktiv») levetid Kronologisk alder sjelden en hindring for behandling Motivert for behandling? Pasientens preferanser? Robust

25 Vurdering av sykdommen(e) Diagnosen korrekt? Akutt eller kronisk tilstand? Livstruende på kort eller lang sikt? Truer funksjon? Risiko for fall/ brudd Risiko for komplikasjoner (hjertesvikt, hjerneslag) Gir plager (smerter, slapphet) God helse Behandling av kroniske sykdommer Symptomatisk/ palliativ behandling Terminal omsorg Livsforløp

26 Vurdering av behandlingen Hvilken evidens er tilgjengelig? Overføringsverdi til «min pasient»? Subgruppeanalyser? Forebyggende eller kurativt siktemål? Time to benefit? Risiko, bivirkninger, interaksjoner med annen behandling? Rådføre seg med kolleger

27 Disposisjon Hvem er «den gamle hjertepasienten»? Noen utfordringer Noen tilnærminger Hva er skrøpelighet og hvordan vurdere dette? Noen eksempler Skrøpelighet og behandling av hjertesykdom Noen medikamenter Oppsummering

28 Skrøpelighet i retningslinjer for hjertesykdom ESC 2018 hypertensjon Alder alene ingen grunn til å avstå fra behandling Selv om man ikke oppnår behandlingsmål, vil enhver BTsekning redusere risiko for alvorlige KV hendelser og død Descision to treat HT must take into account the patient s clinical condition, concomitant treatments and frailty Over 80 år: Starte monoterapi Hvis kombinasjonsbehandling: starte på laveste doser Alle gamle, særlig skrøpelige: nøye monitorere ortostatisme/ hyoptensive episoder Loop-diuretika og alfa-blokkere bør unngås Overvåke nyrefunksjon (kreatinin, egfr) ESC = European Society of Cardiology

29

30 ESC = European Society of Cardiology

31 Antihypertensiver Alder ingen kontraindikasjon mot hypertensjonsbehandling Diabetes og nefropati styrker indikasjonen betydelig God blodtrykkskontroll kan forebygge demens, men når demensen først er dukket opp, faller ofte BT spontant Hvilke behandlingsmål for gamle? Foto: Rita Romskaug

32 2013 ESH/ESC guidelines (og 2018) 2016 Expert opinion EUGMS-group Kategori Indikasjon for behandling (SBP) Mål for behandling SBP 65 år Sprek år 140 <140 hvis tåler beh godt Sprek 80 år (men ikke lavere enn 130 Skrøpelig 65 år + Beslutning på bakgrunn av komorbiditet 80 år + Kontinuere veltolerert behandling Vurdere frailty-status Nøye observasjon av bivirkninger* *Ortostatisk hypotensjon, fall, fallskader, nyresvikt

33 Robust: mål mmhg Skrøpelig: mål 150 mmhg, unngå under 130 Benetos 2016, JAMA

34 Skrøpelighet i retningslinjer for hjertesykdom ESC 2016 atrieflimmer Underbehandling med antikoagulasjon et problem Falltendens og demens er ikke kontraindikasjon mot behandling, såfremt etterlevelse sikres Anticoagulation should only be withheld from patients with severe uncontrolled falls (e.g. epilepsy or advanced multisystematrophy with backward falls) ESC = European Society of Cardiology

35 Oral antikoagulasjon (OAK) for å forebygge tromboembolisme ved AF anbefales ved CHADS 2 VASc 2 2 (menn) CHADS 2 VASc 2 3 (kvinner) vurderes ved CHADS 2 VASc 2 1 (menn) CHADS 2 VASc 2 2 (kvinner) EHA guidelines 2016

36 Skrøpelighet i retningslinjer for hjertesykdom ESC 2017 alvorlig aortastenose Vurdering av skrøpelighet er vesentlig Skrøpelighetsvurdering bør basere seg på objektive tester Dersom skrøpelig, foretrekkes TAVI framfor åpen kirurgi TAVI dersom Forventet levetid > 1 år Forventer bedring i livskvalitet ESC = European Society of Cardiology

37 Skrøpelighet i retningslinjer for hjertesykdom ESC 2018 synkope Anbefaler å redusere medikamenter som kan være årsak til synkope og fall strong consensus that reduction or discontinuation of hypotensive drugs and psychotropic drugs clearly outweighs the undesirable effects (e.g. complications) of high BP Fall og/eller synkope hos eldre: oftest nødvendig med kartlegging av kognitiv funksjon og fysiske funksjonstester ESC = European Society of Cardiology

38 Skrøpelighet i retningslinjer for hjertesykdom ESC 2016 hjertesvikt 70% av pas over 80 år med hjertesvikt er skrøpelige Monitor frailty and seek and address reversible causes (cardiovascular and noncardiovascular) of detoriation in frailty score Anbefaler SPPB-test og ganghastighet for å vurdere skrøpelighet ESC = European Society of Cardiology

39 Platehemmere Sterk indikasjon første tid etter koronare hendelser, særlig etter stentinnleggelse Også svært sterk indikasjon etter TIA og små slag, men vær kritisk til diagnosen! I andre tilfeller ofte langt mer relativ indikasjon Selv lav dose gir økt risiko for GIblødning Vurder kombinasjon med PPI ved sterk indikasjon og høy risiko OBS! interaksjon med andre legemidler som gir økt blødningstendens (NSAIDs, SSRI, steroider, NOAK)

40 ACE-hemmere/AT-II-antagonister Hva er indikasjonen? Behandling/symptomkontroll: hjertesvikt Profylakse: hypertensjon, nefropati, post-infarkt Diabetes styrker indikasjon, også hos gamle Obs dehydrering og akutt sykdom Illustrasjonsbilde: Colourbox.com.

41 Betablokkere Hva er indikasjonen? Behandling/symptomkontroll: angina, atrieflimmer, hjertesvikt Profylakse: (hypertensjon), post-infarkt OBS Blokkeringer, bradykardi, fall, ortostatisme, psykiske bivirkninger Illustrasjonsbilde: Colourbox.com.

42 Statiner Styrken på indikasjonen varierer Sterk ved fersk cerebral eller koronar hendelse Svakere ved isolert hyperkolesterolemi OBS Muskelbivirkninger og øvre GI-besvær

43 Når skal vi seponere forebyggende behandling? > 5 års forventet gjenstående levetid: god indikasjon for profylakse < 2 år forventet gjenstående levetid: ofte grunn til å seponere (unntak AK ved atrieflimmer) Mistenkte bivirkninger, problematiske interaksjoner og uttalt polyfarmasi taler for seponering

44 Disposisjon Hvem er «den gamle hjertepasienten»? Noen utfordringer Noen tilnærminger Hva er skrøpelighet og hvordan vurdere dette? Noen eksempler Skrøpelighet og behandling av hjertesykdom Noen medikamenter Oppsummering

45 Oppsummering Spreke eldre som er motivert for behandling: behandle som yngre voksne Ved økende grad av multimorbiditet og skrøpelighet: vanskeligere og mer risikabel behandling Må individualisere, diskutere med andre og tenke selv Unngå underbehandling av robuste gamle Unngå overbehandling av skrøpelige gamle Beslutninger basert på: klinisk ekspertise, pasientens preferanser og best tilgjengelige evidens

46 @beneerland