Evidensbasert medisin tvangstrøye eller hjelpemiddel ved forskrivning til gamle?

Transkript

1 Evidensbasert medisin tvangstrøye eller hjelpemiddel ved forskrivning til gamle? Torgeir Bruun Wyller Professor/avd.overlege Geriatrisk avdeling Lysbildene er tilgjengelige på

2 What is evidence-based medicine? Evidence-based medicine is the integration of best research evidence with clinical expertise and patient values. Sackett DL, 2000

3 79 år gammel kvinne Osteoporose, artrose, DM type II, KOLS og hypertensjon (alle moderat alvorlighetsgrad) Følger retningslinjer for behandling av de fem tilstandene: - 12 legemidler daglig (19 doser per dag, inntak 5 ggr daglig samt bisfosfonat ukentlig) - 14 ikke-farmakologiske tiltak anbefalt (kosthold, trening) - Kontroll hos lege 2-4 ganger per år - Følger alle retningslinjene: motsetninger mellom medikamenter og mellom treningsanbefalinger ¹Boyd CM JAMA 2005

4 Gjennomgang av retningslinjer for 9 vanlige tilstander¹ av 9 diskuterte eldre og komorbiditet av 9 diskuterte levetid i forhold til tiden det tok å få effekt av behandlingen av 9 diskuterte byrden av behandlingen for pasienten/pårørende av 9 diskuterte balansen mellom kortsiktig og langsiktig målsetning for behandling av 9 diskuterte ikke livskvalitet National Guideline Clearinghouse: 386 diabetes-relaterte Clinical Practice Guidelines registrert som aktive ¹Boyd CM JAMA 2005

5 Cochrane Kunnskapssenteret Balansen Evidens Erfaringsbasert kunnskap

6 Evidenspyramiden Systematisk oversikt, metaanalyse Expert opinion = GOGAT Good Old Guys Around a Table

7 Hvorfor er Cochrane-evidens utilstrekkelig? Blir Tar Fornuftige Mønstergenkjenning, trukket lenger enn sin gyldighet ikke høyde for interindividuell variasjon tiltak nedprioriteres fordi det er umulig, dyrt eller vanskelig å skaffe god nok evidens intuisjon, blir systematisk nedvurdert

8 Pasientseleksjon - et eksempel Warfarin in the prevention of stroke associated with nonrheumatic atrial fibrillation (SPINAF): N Engl J Med 1992; 327: Screenet for deltakelse: 7982 Ekskludert: Herav 2304 fordi "psykisk, sosial eller generell tilstand gjorde pasienten uegent for antikoagulasjonsbehandling" Inkludert: 525 (6,6%)

9 Er funnene generaliserbare? During the same period, however, the median creatinine concentration in the spironolactone group increased by approximately 0.05 to 0.10 mg per deciliter (4 to 9 µmol per liter) and the median potassium concentration increased by 0.30 mmol per liter. The differences between the two groups were significant (P<0.001) but were not clinically important. Pitt B, et al. The effect of spironolactone on morbidity and Mortality in Patients with severe heart failure. N Engl J Med 1999; 341:

10 Relative to baseline, 69 (55%) patients had their serum creatinine concentrations increase by 20%, 30 (24%) by 50%, and 11 (9%) by 100%. A total of 45 (36%) patients had potassium serum concentrations > 5 mmol/l, 21 (17%) patients > 5.5 mmol/l, and 13 (10%) > 6 mmol/l. Svensson M, Gustafsson F, Galatius S, Hildebrandt PR, Atar D. Hyperkalaemia and impaired renal function in patients taking spironolactone for congestive heart failure: retrospective study. BMJ 2003;327:

11 Rate of Prescriptions for Spironolactone among Patients Recently Hospitalized for Heart Failure Who Were Receiving ACE Inhibitors. Juurlink DN et al. NEJM 2004; 351:

12 Rate of Hospital Admission for Hyperkalemia among Patients Recently Hospitalized for Heart Failure Who Were Receiving ACE Inhibitors.

13 Rate of In-Hospital Death Associated with Hyperkalemia among Patients Recently Hospitalized for Heart Failure Who Were Receiving ACE Inhibitors.

14 Rate of Readmission for Heart Failure among Patients Recently Hospitalized for Heart Failure Who Were Receiving ACE Inhibitors

15 Organreserver En (over)forenklet modell for aldring Symptomgrense Alder (år)

16 Så hva skal vi gjøre? Hvor Vurder Behandle Avveie mye likner pasienten på de pasientene som evidensen bygger på? (Alder mindre relevant, funksjon, komorbiditet, polyfarmasi mer relevant) totalmedisinering og revurder den regelmessig etter prioritet relative indikasjoner mot relative kontraindikasjoner! (Nytte versus fare ved å behandle. Tapte muligheter versus trygghet ved å la det være)

17 Evidensbasert medisin tvangstrøye eller hjelpemiddel ved forskrivning til gamle? Ja, begge deler! Evidence-based medicine is the integration of best research evidence with clinical expertise and patient values.