Forebyggende medisin fra geriatrisk perspektiv

Transkript

1 Forebyggende medisin fra geriatrisk perspektiv Srdan Alaburic Med avd Diakonhjemmet Sykehus

2 Levetiden i Norge øker med 5 timer per dag Kirkwood Nature 2008

3 Kan vi bruke etablerte retningslinjer i forebyggende behandling av geriatriske pasienter?

4 Evidens mangler Eldre er underrepresentert i kliniske studier (brystkreft >65 a r: 49% av pasientpopulasjonen, 9% av studiepopulasjonen) Retningslinjer baseres pa data fra yngre pasientgrupper ekstrapol Retningslinjer tar utgangspunkt i enkeltsykdommer Kliniske studier bruker ofte harde endepunkter som død, infarkt, men ikke fall, kognisjon, funksjonsniva Hutchins LF NEJM 1999

5 Retningslinjer ikke tilpasset eldre 9 vanlige tilstander i UK vanlig å behandle i prim helsetjen (HT, AF, DM, Artrose, SAP, KOLS, Hyperkol, Kron Hjsvikt, OP) 4 av 9 diskuterte eldre og komorbiditet 1 av 9 diskuterte levetid i forhold til tiden det tok a fa effekt av behandlingen 0 av 9 diskuterte byrden av behandlingen for pasienten/pa rørende og mulighet for implement av pas ønsker 0 av 9 diskuterte balansen mellom kortsiktig og langsiktig ma lsetning for behandling 2 av 9 diskuterte ikke livskvalitet Boyd CM JAMA 2005

6 Samme studie: hypotetisk pasient 79 a r gammel kvinne Osteoporose, artrose, DM type II, KOLS og hypertensjon (alle moderat alvorlighetsgrad) Følger retningslinjer for behandling av de fem tilstandene: 12 medikamenter daglig (19 doser per dag, inntak 5 ggr daglig samt bisfosfonat ukentlig) 14 non farmakologiske tiltak anbefalt (kosthold, trening) Kontroll hos lege 2 4 ganger per a r Følger alle retningslinjene: motsetninger mellom medikamenter og mellom treningsanbefalinger Boyd CM JAMA 2005

7 men eldre underbehandles like ofte som de overbehandles Sykdommer/tilstander som kan behandles tilskrives normal aldring (akutt forvirring, akutt funksjonssvikt) Leger og annet helsepersonell lærer ikke geriatri Det forskes lite pa eldre Underbehandling er dokumentert for mange tilstander (kreft, atrieflimmer, hypertensjon) Palliasjon og vedlikeholdsbehandling ofte viktigere enn a helbrede Oliver M BMJ 2009

8 Dokumentasjonen blir bedre Tidl. polyfarmasi = overbehandling > seponering Nylige studier viser at eldre også har god nytte av profylakse, særlig mot hypertensjon, diabetes, tromboemboli, osteoporose. Imidlertid: bivirkninger, toksisitet, interaksjoner

9 Vurdering av medikamentell behandling må ta hensyn til forventet gjenstående levetid tid til effekt risiko for komplikasjoner ved ikke å behandle bivirknings og interaksjonsrisiko pasientens ønsker målsettingen med behandlingen.

10 (test og undervisningsmateriell) START Screening Tool to Alert doctors to the Right Treatment STOPP Screening Tool of Older People s potentially inappropriate Prescriptions NORGEP The Norwegian General Practice criteria interaksjoner

11 Viktige momenter 1. Vurdere pasienten 2. Vurdere tilstanden(e) 3. Vurdere tiltaket

12 1. Vurdere pasienten Pasientens ønsker Kronologisk alder Comprehensive geriatric assessment (CGA) : Funksjonsniva Komorbiditet Forventet gjensta ende levetid Medikamenter Forventet gjensta ende aktiv levetid Kognitiv funksjon Toleranse for behandling Ernæringsstatus Grunnlag for planlegging Emosjonell status Sosialt nettverk

13 Walter LC JAMA 2001 Forventet levetid (hovedfaktorer: komorbiditet og funksjonsnivå)

14 Funksjonsnivå Frieds frailty kriterier: Ufrivillig vekttap Utmattelse Lavt fysisk aktivitetsnivå Lav ganghastighet Redusert gripekraft 3 kriterier: frailty 1 2 kriterier: intermediate frailty Fried et al. J Ger Med Sci 2001

15 Klinisk skjønn er godt nok? 1. Older looking twin dies first Christensen et al. Epidemiology, Residents illness severity ratings were the most significant predictor of in hospital mortality Charlson et al. J Chron Dis, Individuals who looked older were biologically older Borkman Soc Sci Med.1982

16 Borkman et al 1982

17 2. Vurdere tilstanden Livstruende? Truer funksjonen? risiko for fall/brud risiko for komplikasjon (hjerneslag, hjertesvikt) Reduksjon av livskvalitet? smerter, kvalme, ustøhet, depresjon, isolasjon

18 3. Vurdere tiltaket Evidens? Subgruppeanalyser av eldre, sier noe om effekten under optimale forhold Tid til effekt (f.eks. Marevan VS bisfosfonat eller statiner) Risiko ved behandling Kort sikt (kirurgi, medikbivirkn) Lang sikt (leukemi etter cellegift) Behovet for oppfølging i forbindelse med behandling (transport, legebesøk, blodprøver) Interaksjoner med annen behandling

19 Eksempel: kreft hos eldre Hva er dødeligheten av kreftsykdommen i forhold til pasientens komorbiditet? Vil pasienten leve lenge nok til a oppleve komplikasjoner fra sykdommen? Vil pasienten tolerere behandling? Vil behandlingen endre pasientens autonomi slik at det blir behov for økt hjelp og eventuelt sykehjem? Balducci Nature Rev Cancer 2005

20 God indikasjon med som hindrer hendelser (forlenger liv) Antikoagulantia Platehemmere Bisfosfonater Statiner Antidiabetika Antihypertensiva, koronarsykdom, hjertesvikt ACE hemmere/at II blokkere Betablokkere

21 Indikasjon må vurderes ofte symptomatisk beh Analgetika Bronkodilatatorer Nitropreparater Digitalis Psykofarmaka

22 Tid til effekt si noe konkret om hvor rask forebyggende effekt forskjellige med har (utifra artikkelen til TBW og SK fra tidsskriftet) statiner marevan bisfosfo...

23 Bivirkninger og dødsfall

24 Seponering marevan (alvorlig spontan blødning) antihypertensiva (ortostat, særlig thiazider) antidiab statin (leger usikre se artikkel TBW/SK) bisfosf (etter 5 år eller gjenta T score) antidepr... analgetika

25 Konklusjoner seponering Hvis indikasjon ikke god nok Plagsomme bivirkninger Tid til effekt overstiger forventet levetid (bisfosf 6 12 mnd,statin 2 år) Prøvesep symptomatiske med (Ntg, diuretika, NSAIDS, dgx, antidepr) Generelt gradvis nedtrapping mot seponering OBS pas gitt opp av helsevesenet kommunikasjon

26 Konklusjoner oppstart Ekstrapolere: Spreke eldre (forventet levetid > 5 år) med enkelt diagnose som er motivert for behandling Vanskeligere: Flere diagnoser, behandling forbundet med risiko (forventet levetid 2 5 år) Svært forsiktig: Skrøpelige eldre (forv levetid < 2 år) eks alvorlig hjertesvikt, alvorlig demens Gjelder alle grupper: individualisere! Tenke dynamisk! Diskutere!

27 til slutt si noe om stopp kriteriene (uthev med rødt det du ønsker å si