Inappropriate Medication Use in the Elderly A Modern Epidemic

Transkript

1 Inappropriate Medication Use in the Elderly A Modern Epidemic Two Pharmacoepidemiological Observational Studies among Elderly Living at Home and in Nursing Homes and a Three-Round Delphi Consensus Process for the Development of the NORGEP-NH Explicit Criteria for Potentially Inappropriate Medication Use in Elderly Nursing Home Residents Gunhild Alvik Nyborg Avdeling for allmennmedisin

2 Bakgrunn: Høy alder/multimorbiditet eksklusjonskriterier i kliniske legemiddelforsøk Eldre er største konsumenter av legemidler, under forhold med multimorbiditet Fysiologiske endringer i alderdom øker risiko for bivirkninger/interaksjoner Endret farmakodynamikk og kinetikk Redusert nyre-/kognitiv/sansefunksjon Nyborg

3 Uhensiktsmessig legemiddelbruk Risikoen ved bruk oppveier fordelene Implisitte: Krever klinisk info og ekspertise Eksplisitte: Legemiddelspesifikke, krever ikke spesialistkunnskap, egnet for forskningsformål: Beers (USA 1991) NORGEP (Norge 2008), hjemmeboende eldre STOPP/START (Irland 2008) Nyborg

4 Artikkel 1: Potensielt uhensiktsmessige forskrivninger (PUF) og prediktorer blant hjemmeboende eldre i Norge

5 Design: Nasjonal, farmakoepidemiologisk tverrsnittsundersøkelse Metode: Data fra Reseptregisteret Analysert mot NORGEP: 36 kriterier (21 enkeltmedikamenter og 15 legemiddelkombinasjoner) Nyborg

6 Materiale Alle resepter fra alle leger utenfor institusjon i hele Norge, til alle pasienter > 70 år, for hele resepter fra forskrivere til individer (88.3% av populasjonen) Legemiddel-, pasient- og forskriverdata Nyborg

7 NORGEP-kriteriene, enkeltlegemidler Frekvens/1000 Andel kvinner (%) Diazepam (Stesolid, Vival, Valium) Nitrazepam (Apodorm, Mogadon) Zopiklon >7.5 mg/24 h (Imovane) Alimemazin (Vallergan) Amitriptylin (Sarotex) Proklorperazin (Stemetil) Hydroxyzin (Atarax) Sotalol Levomepromazin (Nozinan) Flunitrazepam (Flunipam, på godkj. fritak) Trimipramin (Surmontil) Dexchlorpheniramin (Polaramin, avreg. 15) Dekstropropoksifen (Aporex, avreg. 10) Teofyllin (Nuelin, Theo-Dur) Oksazepam>30 mg/24 h (Sobril) Klorprotixen (Truxal) Doksepin (Sinequan) Prometazin (Phenergan) Klomipramin (Anafranil) Karisoprodol (Somadril, avreg. 08) Klorpromazin (Largactil, avreg. 07)

8 NORGEP kombinasjonskriterier Frekvens/1000 NSAID + ACE-hemmer/AT2-antagonist 71.1 NSAID + diuretika 70.2 Samtidig forskrivning av 3+ psykotrope legemidler (opioider/antipsykotika/antidepressiva/benzodiazepin) 47.5 ACE-hemmer + kalium/kaliumsparende diuretika 20.3 NSAID + glukokortikoider 17.0 NSAID + SSRI 13.0 Warfarin + NSAID 10.4 Erytromycin/klaritromycin + statin 9.1 Warfarin + SSRI 8.9 Betablokker + kardioselektiv kalsiumantagonist 5.4 Warfarin + ofloksacin/ciprofloxacin 4.6 Warfarin + erytromycin/klaritromycin 3.5 Diltiazem + lovastatin/simvastatin 3.4 Erytromycin/klaritromycin + karbamazepim 0.2 Fluoxetin/fluvoxamin + trisykliske antidepressiva 0.1 8

9 Resultater 35 % eksponert for 1 eller flere PUF 60 % av PUF var psykoaktive legemidler 20 % brukte 10+ ulike legemidler. Blant disse hadde 2/3 minst en PUF 1 % av de eldre var eksponert for 5 eller flere ulike PUF samtidig Nyborg

10 Eldre kvinner mest utsatt for PUF Korrigert odds ratio (OR) for PUF for kvinner vs. menn 1,60, 99 % konfidensintervall (KI) 1,58-1,64 OR for 3+ psykotrope legemidler for kvinner vs. menn 1,90, 99 % KI 1,86-1,93 Nyborg

11 Kjønnsforskjeller Kvinner hadde høyest odds for PUF mellom år De aller eldste kvinnene (95+ år) hadde samme odds for PUF som de yngste (70-75 år) (OR 1,01, 99% K.I ) For menn var odds for PUF høyest for de aller eldste (95+ år), spesielt for psykoaktive substanser Nyborg

12 Diskusjon Store databaser: Presise, men få svar Metoden vil overse enkelte hensiktsmessige tiltak for å unngå PUF Kun reseptbelagte medikamenter Kun forskrivninger gjort utenfor institusjon Nyborg

13 Artikkel 2: En konsensusprosess for utvikle et nytt sett eksplisitte kriterier for å unngå uhensiktsmessig legemiddelbruk i sykehjem

14 Hvorfor trenger vi egne kriterier spesielt for sykehjemsbeboere? Gjennomsnittlig botid 2 år Flertallet har mer en enn aktiv sykdom (gj. snitt 4 aktive diagnoser¹) Mange har redusert kommunikasjonsevne 4 av 5 har demens 2 ¹Mørk E, Sundby B, Otnes B, Wahlgren M, Gabrielsen B. Nursing and care services Statistics on services and recipients. Statistics Norway; 201 Report No.: 42/2013. ² Bergh S, Holmen J, Saltvedt I, Tambs K, Selbæk G. Dementia and neuropsychiatric symptoms in nursing home patients in Nord Trondelag County. Tidsskr Nor Legeforen 2012;132: Nyborg

15 Metode: Tre-runders Delphi konsensusprosess Fasilitatorer fremmet 27 foreslåtte kriterier basert på NORGEP Litteratursøk Egen kunnskap og erfaring Undersøkelsen utført med SurveyMonkey programvare Nyborg

16 Deltakere og gjennomføring Totalt antall forespurte deltakere=241 Ikke delta=12 Antall respondere=92 Delta=80 Runde 1 (n=80). 27 kriterier. Åpen for kommentarer og forslag Ikke besvart=15 Besvart=62 Delvis besvart=3 Runde 2 (n=62). 34 kriterier. Åpen for kommentarer Ikke besvart=7 Besvart=52 Delvis besvart=3 Delvis besvart=3 Runde 3 (n=52). Lukket for kommentarer Besvart=49 Nyborg

17 Nyborg

18 Utkommemål Deltakernes vurdering av hvert foreslåtte kriteriums kliniske relevans (x), på en digital skala fra 1 til 10 Standardavvik (σ) brukt som mål på uenighet mellom deltakerne Beregnet score for hvert kriterium: Gjennomsnitt minus standardavvik ( x/n-σ) Foreslåtte kriterier beholdt dersom ( x/n-σ > 5) i runde 3 Nyborg

19 Foreslått kriterium Runde 1 x (σ) Runde 2 x (σ) Runde 3 x (σ) Sluttscore x/n-σ A: Enkeltlegemidler. Regelmessig bruk bør unngås hvis mulig 1. Trisykliske antidepressiva v/depresjon 7,2 (2,1) 9,1 (1,2) 9,5 (0,7) 8,8 2. Systemiske NSAIDs 8,8 (2,0) 9,8 (0,6) 9,8 (0,5) 9,3 3. 1, generasjon antihistaminer 7,6 (2,4) 8,6 (1,6) 9,3 (1,0) 8,3 4. Diazepam 9,1 (1,7) 9,6 (1,0) 9,7 (1,0) 8,7 5. Oxazepam: > 30 mg/døgn 8,8 (1,5) 9,4 (1,2) 9,6 (1,0) 8,6 6. Zopiklon: > 5 mg/døgn 7,6 (2,4) 8,1 (2,0) 8,5 (1,8) 6,7 7. Nitrazepam 8,7 (1,9) 9,5 (1,0) 9,7 (0,8) 9,1 8. Flunitrazepam 9,3 (1,5) 9,8 (0,6) 9,9 (0,2) 9,7 9. Klometiazol 8,6 (1,9) 9,1 (1,2) 9,2 (1,3) 7,9 10. Fast bruk av hypnotika - 8,5 (2,0) 9,2 (1,3) 7,9 11. Kombinasjon kodein/paracetamol 6,5 (2,3) 8,3 (1,8) 8,5 (1,4) 7,1 Nyborg

20 Utvalget Subgruppeanalyser: Mann-Whitney U-test sammenliknet score fra sykehusspesialister/farmasøyter vs. sykehjemsleger NORGEP-NH-lista ville vært uendret om kun den ene eller andre gruppen hadde deltatt Nyborg

21 NORGEP-NH-kriteriene for potensielt uhensiktsmessig legemiddelbruk i sykehjem. Del A A: Enkeltmedikamenter. Fast Kommentarer, bivirkninger bruk bør unngås om mulig Trisykliske antidepressiva Antikolinerge effekter, kardiotoksisitet v/depresjon Ikke-steroide anti-inflammatoriske Høy risiko for bivirkninger og interaksjoner midler (NSAIDs) 1. generasjons antihistaminer Antikolinerge effekter, forlenget sedering Diazepam Oversedasjon, fall, frakturer Oksazepam: Dose > 30 mg/dag Oversedasjon, fall, frakturer Zopiklone: Dose > 5 mg/dag Oversedasjon Nitrazepam Oversedasjon, fall, frakturer Flunitrazepam Oversedasjon, fall, frakturer, avh. fare Klometiazol Dårlig dokumentert sikkerhet. Risko for kardiopulmonal død Fast bruk av hypnotika Oversedasjon, fall, frakturer Kombinasjonen kodein/paracetamol Svake langtidseffekter. Forstoppelse, Nyborg oversedasjon, fall

22 NORGEP-NH-kriteriene, del B B: Kombinasjonskriterier. Medikamenter man bør unngå å bruke samtidig Warfarin + NSAID Warfarin + SSRI/SNRI Warfarin + ciprofloxacin/ofloxacin/ erytromycin/klaritromycin NSAID/coxiber + ACE-inhibitorer/AT2- antagonister NSAID/coxiber + diuretika NSAID/coxiber + glukokortikoider NSAID/coxiber + SSRI/SNRI ACE-inhibitorer/AT2-antagonister + kalirum eller kaliumsparende diuretika Betablokkere + kardioselektive kalsiumantagonister Erytromycin/klaritromycin + statiner Bisfosfonat + protonpumpehemmere Samtidig bruk av 3+ psykotrope legemidler Tramadol + SSRI Metoprolol + paroxetin/fluoxetin/bupropion Metformin + ACE-inhibitorer/AT2-antagonister + diuretika Økt blødningsfare Økt blødningsfare Økt blødningsfare Økt risiko for nyresvikt Red. eff. av diuretika, risiko for hjerte-/nyresvikt Økt blødningsrisiko, væskeretensjon Økt blødningsfare Fare for hyperkalemi Økt risiko for atrioventrikulært blokk, hjertesvikt, hypotensjon, ortostatisme Økt risiko for bivirkninger av statiner Økt risiko for frakturer Fallrisiko, nedsatt hukommelse Risiko for serotonergt syndrom Hypotensjon, ortostatisme Risiko for nyresvikt og metformin-indusert laktacidose, spes. v/dehydrering Nyborg

23 NORGEP-NH-kriteriene, del C C: Avmedisineringsskriterier. Legemidler der dosenedtrapping og seponering bør vurderes Antipsykotika (inkl. atypiske ) Antidepressiva Urologiske spasmolytika Kolinesterasehemmere Legemidler som senker blodtrykket Bisfosfonater Statiner Alle forebyggende medisiner Hyppige, alvorlige bivirkninger. Unngå langtidsbruk for BPSD Begrenset effekt på antatt depresjon ved demens Begrenset effekt på urininkontinens ved høy alder. Risiko for antikolinerge bivirkninger Forbigående symptomatisk effekt. Hyppige bivirkninger Hypotensjon, ortostatisme, fall Vurder risiko/nytte i forhold til forventet gjenstående levetid Vurder risiko/nytte i forhold til forventet gjenstående levetid Vurder risiko/nytte i forhold til forventet gjenstående Nyborg 2018 levetid 23

24 Konklusjon NORGEP-NH-kriteriene: liste på 34 eksplisitte kriterier for potensielt uhensiktsmessig legemiddelbruk i sykehjem Forskrivningsveiledning Legemiddelgjennomganger Kvalitetssikring Forskningsformål Nyborg

25 Artikkel 3: Potensielt uhensiktsmessig legemiddelbruk hos eldre sykehjemsbeboere og prediktorer målt ved NORGEP-NH-kriteriene

26 Metode Farmakoepidemiologisk tverrsnittsstudie Data fra 3iV: cluster-randomisert steppedwedge studie på innføring av i.v. væskebehandling i sykehjem i Vestfold Multilevel logistisk regresjonsmodell stratifisert på sykehjemsnivå for prediktoranalyser mhp totale PUF, samt 3+ psykotrope legemidler Nyborg

27 Deltakere Beboere ved 30 av 34 sykehjem i Vestfold Inkludert: Beboere >70 år som trengte i.v. antibiotika eller væskebehandling nov. 09- des. 11. Ekskludert: Beboere uten medikamentlister (3,6 %) 881 korttids- og langtidsbeboere Faste medisiner + behovsmedisiner Nyborg

28 Materiale Kliniske data: delirium, fall, død ADL som ved 14 dager før sykdommen inntraff Demens ekskludert fra analysene pga. lav kvalitet på data Nyborg

29 Statistikk: SPSS Syntax utviklet for å vurdere PUF i hht. NORGEP-NH Multilevel logistisk regresjonsmodel stratifisert på sykehjemsnivå for predikoranalyser Intra-cluster korrelationskoefficient (ICC) som mål på variabilitet mellom sykehjem (clustere) ikke forklart gjennom regresjonsmodellen Nyborg

30 Resultater Gjennomsnittlig antall faste legemidler 6,7 (range 0-19) Inkl. behovsmedisiner 9.7 (range 1-25) 10 % brukte antipsykotika 31 % brukte hypnotika 35 % brukte antidepressiva 15 % brukte 3+ psykotrope legemidler fast Nyborg

31 Resultater forts. 44 % brukte PUF i henhold til NORGEP-NH del A + B (Enkeltlegemiddel + Kombinasjonskriteriene) 10 % brukte 3+ ulike PUF fast 93 % brukte medikamenter som krever spesiell årvåkenhet Nyborg

32 Faktorer assosiert med PUF og 3+ psykotrope legemidler Kvinnelige beboere høyere odds for PUF (OR 1,60, p=0,007) OR for 3+ psykotrope legemidler 2,91, p=0,006 Odds for samtidig bruk av 3+ psykotrope legemidler høyest for de med best ADL, OR 2,16, p=0,006 Beboere med 3+ psykotrope legemidler hadde høyere odds for fall, OR 1,70, p=0,04. ICC 0,06 for PUF, 0,16 for 3+ psykotrope Nyborg

33 Diskusjon Omfattende datasett med info på alle legemidler fast og ved behov, samt kliniske data Kunnskap om effekt av potensielt uheldig legemiddelbruk i en situasjon med akutt infeksjon eller dehydrering Observasjonsstudie: Ingen kausale sammenhenger. Nyborg

34 Generelt om eksplisitte kriterier Dekker ikke underforskrivning Kun farmakologisk uhensiktsmessighet Dekker ikke problemer vedrørende indikasjonsstilling, dosering, compliance, monitorering Behov for regelmessige oppdateringer Nyborg

35 Bruk av eksplisitte kriterier Utviklet primært for forskningsformål Kan ikke erstatte klinisk skjønn/individuelle vurderinger Potensielt uhensiktsmessige forskrivninger kan være hensiktsmessige for enkelte pasienter Ideel rate av PUF høyere enn 0 Nyborg

36 Konsekvenser for klinisk praksis Ekstra årvåkenhet om man velger å forskrive PUF Viktig for forskrivere å prioritere legemiddelgjennomgang Behov for økt fokus på utdanning mhp legemiddelbruk hos eldre Behov for tilstrekkelige ressurser til legemiddelgjennomganger Nyborg

37 Konklusjoner Mange eldre bruker legemidler som har høy risikoprofil, både hjemmeboende og sykehjemsbeboere Eldre kvinner er spesielt utsatt Behov for videre forskning mhp kliniske konsekvenser av PUF og kjønnsforskjeller Nyborg