Knut Anders Mosevoll. LIS, medisinsk avdeling HUS

Transkript

1

2 Diagnostikk og behandling av alkoholisk delir Forebygging og behandling -Retningslinjer brukt ved Haukeland universitetssjukehus, medisinsk avdeling -Utarbeidet til bruk for inneliggende pasienter

3 Utvikling av abstinens og delir Alkohol er sederende på CNS. Ved bortfall oppstår det CNS overaktivitet. Risiko for alvorlig abstinens og delir korrelerer med mengde og varighet av alkohol Kramper og delirium i anamnesen øker risikoen for at slike komplikasjoner vil opptre igjen. Delir oppstår typisk etter minst timer, vanligst etter timer.

4 Klinisk inndeling av alkoholabstinens. Mild: Uro, angst, dysfori, søvnløshet Moderat: Mer uttalte psykiske symptomer, skjelving, svetting, hodepine, kvalme, lett takykardi og hypertensjon Alvorlig: Sterk uro, forbigående illusjoner/hallusinasjoner, uttalt autonom hyperaktivitet, sterk skjelving, kvalme og oppkast. Pasientens allmenntilstand er klart nedsatt Komplisert: Tilstedeværelsen av delirium eller somatiske komplikasjoner som generelle kramper, hypertermi eller alvorlig takykardi/hypertensjon

5 CIWA-Ar Alvorligheten av abstinenssymptomene kartlegges best ved hjelp av et standardisert skjema, f.eks. Clinical Institute Withdrawal Assessment of Alcohol Scale (CIWA-Ar): Mild: CIWA 0-10 Moderat abstinens: CIWA Alvorlig: CIWA over 15 Komplisert: Delirium eller somatiske komplikasjoner

6

7 Alkoholisk delir en klinisk diagnose Svingende bevissthet Hallusinasjoner Desorientering Agitasjon Tacycardi Hypertensjon Svette Væske og elektrolyttforstyrrelser Fravær av andre årsaker

8 Prognose Mortalitet 5%- (redusert fra 37% tidlig i 20. århundre) Død pga Arytmi Kompliserende sjukdom: Pneumoni, underliggende sykdom som pankreatitt, hepatitt, CNS-skade eller infeksjon Svært viktig å tenke på og utelukke differensialdiagnoser Økt mortalitetsrisiko: Høy alder Lungesykdom Temp over 40ºC Koeksisterende leversjukdom

9 Behandling Ro, avskjerming, realitetsorientering Væske, elektrolyttbehandling Farmakologisk behandling

10 Trinn for trinn: Behandling av Stort og langvarig forbruk av alkohol 1 a. Pasienten scores hver 4. time etter CIWA skjema, hver time ved stigende score og der utgangspunktet er en CIWA > 10. b. Elektrolyttforstyrrelser er vanlige, ta blodprøver (Na, K og Mg) for å se om det er behov for korrigering. c. Tiamin injeksjon 200 mg i.m daglig i 3-5 dager. Injeksjonen kan fordeles på to injeksjoner á 2 ml, eller gis langsomt i.v (> 1 minutt). Seponeres ved utskrivelse.

11 Trinn for trinn: Behandling av Stort og langvarig forbruk av alkohol 2 d. Ved mild abstinens på synkende promille (CIWA skåre under 10) eller mild abstinens hos pasienter som erfaringsmessig lett får sterk abstinens: Karbamazepin (Tegretol) 200mg x 3 når promille < 1. Promille måles ved innkomst, stipulere et fall på 0,15 0,50 pr time. Hvis CIWAskåre øker til tross for denne dosen, se pkt.e) eller f). Karbamazepin bråseponeres etter 3-5 dager, eller ved utskrivelse. e. Ved søvnvansker: trimipramin (Surmontil) 50 mg, eller mianserin (Tolvon) 30 mg, eller alimemazin (Vallergan) mixtur 50mg (10 ml). Ved manglende søvn over to døgn og er klinisk preget av dette, skal det gis behandling med zopiclon (Imovane) 15 mg i inntil 3 døgn for søvn, pga fare for psykose. I så fall seponeres alimemazin, trimipramin og mianserin dersom dette er gitt. Zopiclon gis i inntil 3 døgn og seponeres ved utskrivelse. Unngå bruk av zopiclon når det er risiko for delirutvikling.

12 Trinn for trinn: Behandling av Stort og langvarig forbruk av alkohol 3 f. Ved økende angst: Først øke karbamazepin til 400 mg x 3. Eventuelt deretter sette inn hydroxizin (Atarax) 50 mg x 3. Ved svært store angstproblemer: Diazepam (Stesolid) 10 mg som engangsdose. Karbamazepin trappes ned via 200 mg x 2 i 2 dager, seponeres ved utskrivelse. Hydroxizin kan kontinueres etter utskrivelse ved behov. g. For pasienter med tidligere krampeproblemer eller delir: Diazepam 10 mg x 4 når CIWA score er 10 15, eller til CIWA score er under 10 igjen. h. CIWA score over 15: Diazepam 10 mg peroralt hver time inntil CIWA score er under 10. Hvis ikke respons etter 50mg gis olanzapin (Zyprexa) 10 mg i.m, 5-10 mg gjentas hver time inntil 30mg

13 Trinn for trinn: Behandling av Stort og langvarig forbruk av alkohol 4 i. Ved delirium tremens: 10 mg diazepam i.v. Deretter 10 mg hvert min, maksimalt 100 mg. OBS: Ved delir lignende utvikling og promille over 1, må man vurdere differensialdiagnose, gi symptomatisk behandling, og vurdere overflytting til intensiv avdeling. j. Ved sterk psykisk uro, mistanke om utvikling i retning av psykose: Olanzapin10 mg i.m. Kan repeteres hver halvtime inntil 4 ganger. Olanzapin seponeres ved utskrivelse. k. Diemal og propofol er angitt i internasjonal litteratur og benyttes ved mange sjukehus. I utgangspunktet er dette ikke angitt som behandling ved Haukeland sjukehus.

14 Behandlingsmål Sovende, men lett vekkbar pasient Unngå uoversiktlige medikamentinteraksjoner Bruke medikamenter som kan reverseres med antidot Unngå å bruke vanedannende legemidler ved mild abstinens (signaleffekt) Ikke overse andre årsaker til delir! Primære kilder: Medikamentell behandling av alkoholabstinens.tidsskr Nor Legeforen 2008; 128: Up to date.

15