Farmakologisk behandling ved demens

Transkript

1 Farmakologisk behandling ved demens 1

2 LEGEMIDLER OG GAMLE BIVIRKNINGER ALDRING SYKDOMMER INTERAKSJONER 2

3 Det geriatriske troll INSTA- BILITET INKONTINENS IMMOBILITET IATROGEN SYKDOM INTELLEKTUELL SVIKT 3

4 Homeostatisk motregulering og aldring kognisjon, psykomotorisk tempo balanse væskebalanse blodtrykksregulering temperaturregulering 4

5 Farmakodynamiske endringer Forandringer på legemidlenes virkesteder Sykdomsrelatert og/eller aldersrelatert Endret sensibilitet Økt for benzodiazepiner, opiater Redusert for astmamedisin, betablokkere, vanndrivende Endring i cellemembraner Elektrolytter Kroppens egen evne til å kompensere for ugunstige legemiddeleffekter er svekket 5

6 Endret følsomhet for medikamenter Aldrende hjerne mer ømfintlig for beroligende medikamenter og anticholinerge medikamenter Endret blodtrykksregulering, tregere barorefleks gir økt risiko for ortostatisk hypotensjon Magesekken er mer følsom for irriterende medikamenter f.eks NSAIDs Nyrenes følsomhet øker i takt med nedsatt funksjon og blir mer følsomme for for eksempel NSAIDs som kan forstyrre gjennomblødningen og gi veskeretensjon 6

7 Stor individuell forskjell i sårbarheten for medikamenter Alder er ikke bare tall store individuelle forskjeller Underbehandling overbehandling Polyfarmasi vs mange sykdommer, dokumentert effekt for mange medikamenter (studert hos pasienter uten komorbiditet) 7

8 Symptomer på bivirkninger hos eldre Svimmelhet Falltendens Blodtrykksfall Nedsatt matlyst Obstipasjon Inkontinens Kognitive symptomer Trøtthet 8

9 Målsetning for behandlingen Legens målsetning Kurativt Forebyggende Symptomlindrende Pasientens målsetning Funksjon Autonomi/uavhengighet Smerter Oppleve en begivenhet Er pasient og lege (og pårørende?) enige?? 9

10 Medikamentell behandling Hvilke(t) symptom(er) behandler vi nå? Hvem definerer? Hva defineres som symptom? Hvordan skal behandlingen følges opp? Hvor ofte? Av hvem - hjemmesykepleien/fastlegen? Hvor lenge? Hvilke bivirkninger er til å leve med? Når skal behandlingen avsluttes? 10

11 Tar pasienten medisinene som avtalt? Svært ofte tas medikamenter feil Risikopasienter Bor alene Mangler støttesystem Symptomfrihet Psykiatriske symptomer/kognitiv svikt/misbruk Informasjonssvikt Polyfarmasi Nylige endringer Komplisert regime Bivirkninger Ennis KJ, Reichard Postgrad Med (102)

12 Strategier som kan bedre compliance Enkle regimer Riktig formulering (f.eks. mikstur) Dosetter Remindere Ta medikamenter sammen med daglige rutiner Riktig skriftlig og verbal informasjon både til pasient og pårørende Inkl. medikamentnavn, dose, indikasjon, planlagt behandlingslengde, vanlige bivirkninger Involver familie eller andre relevante personer Treloar A., Advances in Psychiatric Treatment (7) 2001 Haynes R JAMA (22)

13 Organisasjon Hj. Spl Sykehjemsstab Pasient Forskrivende lege Pårørende Farmasøyt Fastlege Andre leger 13

14 Medikamentell behandling ved demens Behandling av andre sykdommer Medikamenter som påvirker kognitiv funksjon Anti - demensmidler Psykofarmaka Antipsykotika Antidepressiva Beroligende Andre 14

15 Vurdering av komorbiditet Komorbiditet: Hyppig Årsak til kognitiv svikt? Kan forverrer kognitiv og generell funksjon? Behandling kan bedre kognisjon Vurderes ved diagnosetidspunktet og senere, spesielt ved forverring av kognitiv svikt eller atferd Spesielt: delirium, depresjon, medikamenter 15

16 Medisiner som kan påvirke kognitiv funksjon negativt Antikolinergika Tricykliske antidepressiva Midler mot urgency inkontinens (Detrusitol, Emselex etc) Antihistaminer (eks Vallergan, Phenergan Atarax) Høydoseantispykotika (eks Nozinan, Buronil,) Opiater Benzodiazepiner Glucocortikoider 16

17 Kolinesterasehemmere (Aricept, Exelon, Reminyl) liten, men signifikant effekt på utvikling av demenssymptomene og på atferdsforstyrrelser i kliniske studier Gjennomsnittlig effekt er moderat, men det er store individuelle forskjeller Brukes for behandling av mild/moderat Alzheimer og ved synshallusinasjoner og ved atferdsforstyrrelser hos pasienter ved Lewy body sykdom Kan også brukes med Parksinsons sykdom med demens Effekt på Kognisjon, globalt klinisk inntrykk, ADL neuropsykiatriske symptomer (hallusinasjoner) 17

18 Bivirkninger (psykiatriske ikke tatt med) 7-28% slutter pga bivirkn (7-18% ved placebo) Nygård, Demens og alderspsykiatri 12,

19 Mulig behandlingseffekt 19

20 Ebixa (Memantin) - effekt Alzheimers sykdom Moderat til alvorlig grad Liten til moderat effekt på kognisjon, ADL, globalt klinisk inntrykk og neuropsykiatriske symptomer Mild til moderat grad Marginal, men signifikant effekt på kognisjon og globalt klinisk inntrykk Ikke indisert ved vaskulær demens eller Lewy legeme demens Milde bivirkninger (hodepine, forstoppelse, søvnighet) 20

21 21

22 Antall medikamenter per pasient Sykehjem Antall medikamenter 6.0 (0-20) Antall psykofarmaka 1.35 (0-6) 22

23 Antall psykofarmaka % Ingen eller flere 23

24 Psykofarmaka - grupper Antipsykotika Antidepressiva Anxiolytika Sedativa Antidemens 24

25 Antipsykotika Konvensjonelle(eldre) Haldol Fluanxol Largactil Truxal Nozinan Cisordinol Trilafon Atypiske(nyere) Abilify Seroquel Olanzapin/Zyprexa Risperidon/Risperdal Zeldox 25

26 Antipsykotika ved demens Indikasjon: intraktable problemer med aggresjon, agitasjon eller psykotiske symptomer Skal kun brukes når andre tiltak ikke fører til målet Beheftet med sjenerende og til dels alvorlige bivirkninger Alle pasienter bør fortløpende observeres for bivirkninger Risperidon er førstevalg. Hvis ingen effekt etter 4-6 uker, seponeres behandlingen. Prøveseponering bør skje etter 3 mnd behandling også der det har vært effekt Quetiapin (Seroquel) er førstevalg hos pasienter som er parkinsonistiske, eller har Lewy body demens. 26

27 Antipsykotika - bivirkninger Sedasjon Metabolske Motoriske akinesi - nedsatt motorikk. parkinsonisme (akinesi, rigiditet og tremor) akatisi (kriblende uro/vansker med å holde seg i ro). Tardive dyskinesier ufrivillige bevegelser i tunge og ansiktsmuskulatur (tungeprotrusjon, munnsnurping, tygging og grimasering). andre muskelgrupper i kropp og ekstremiteter er også ofte involvert. stress aksentuerer bevegelsene, og de forsvinner under søvn. ved seponering vil symptomene i regelen kortvarig forverres for så å bedres i løpet av 3 9 måneder. kan være irreversible (ca. 10%). 27

28 Antipsykotika - bivirkninger Kognitiv svikt forverrer demenssymptomer senker terskelen for delirium Autonome munntørrhet, obstipasjon vannlatingsproblemer svetting Hjerte/kar: hypotensjon/ortostatisk hypotensjon økt risiko for hjerneslag 28

29 29

30 Antidepressiva Førstevalg ved angst eller depresjon (der symptomene noen ganger er irritabilitet og aggresjon). Kan også forsøkes ved adferdsforstyrrelser der en ikke kommet til målet med andre midler Bivirkninger: kvalme/oppkast, psykiske, fall, elektrolyttforstyrrelser.. Benytter kun nyere antidepressiva ikke tricykliske 30

31 Beroligende Benzodiazepiner - heminevrin Førstevalg er oxazepam (Sobril, Alopam) Indikasjoner: akutt behandling av angst, søvnløshet, uro der miljøtiltak ikke fører til målet Bivirkninger: økende adferdsforstyrrelser, uro, sedasjon, ustøhet, svimmelhet, fall For tidsbegrenset bruk Alternativt kan Heminevrin forsøkes mg max 2400 mg per døgn 31

32 Beroligende Benzodiazepiner - heminevrin Førstevalg er oxazepam (Sobril, Alopam) Indikasjoner: akutt behandling av angst, søvnløshet, uro der miljøtiltak ikke fører til målet Bivirkninger: økende adferdsforstyrrelser, uro, sedasjon, ustøhet, svimmelhet, fall For tidsbegrenset bruk Alternativt kan Heminevrin forsøkes mg max 2400 mg per døgn 32

33 Konklusjon Kognitiv svikt skal utredes i henhold til retningslinjer gitt fra Aldring og Helse Alzheimers sykdom (AD), vaskulær demens (VaD), demens med Lewy legemer (DLB) og frontotemporallappsdemens er hyppigste årsak til demens Miljøtiltak rettet mot pasient og pårørende er viktigere enn medikamentell behandling Medikamentell behandling: Kolinesterasehemmere er aktuelle ved mild-moderat AD, DLB, demens ved Parkinsons sykdom og synshallusinasjoner Memantin - kan være aktuelt ved moderat/alvorlig Alzheimer Effekten av medikamenter er begrenset og kun symptomatisk. Pasientene bør kontrolleres hver 6. mnd, medikamenter som ikke har effekt skal seponeres 33