LAR og benzodiazepiner komplisert og kontroversielt. Christian Ohldieck Overlege Seksjonsleder LAR Helse Bergen

Transkript

1 LAR og benzodiazepiner komplisert og kontroversielt Christian Ohldieck Overlege Seksjonsleder LAR Helse Bergen

2 Bakgrunn Statusrapporten 2011: 41 % av landets LAR pasienter har brukt bz siste måned. 21 % har fått dette forskrevet. Tradisjonell holdning hos spesialisthelsetjenesten: Forskrivning av benzodiazepiner er kontraindisert. Allmennleger har tenkt annerledes.

3 Hvilke stoffer er benzodiazepiner (bz)? Oxazepam (Sobril) Klonazepam (Rivotril) Alprazolam (Xanor) Diazepam (Stesolid, Valium, Vival) Nitrazepam (Apodorm, Mogadon) Flunitrazepam (Rohypnol) Z- hypnotika (Imovane og Stilnoct)

4 Indikasjon og kontraindikasjon Kortvarig bruk (noen få uker) mot angst og søvnvansker Ikke indikasjon for langtidsbruk Om lag 1 / 3 av dem som bruker disse midlene regelmessig blir avhengige De kan gi rusopplevelse, især i kombinasjon med rusmidler

5 Virkeligheten er ikke ideell. Mange pasienter har hatt sin benzodiazepinavhengighet i mange år innen de begynner i LAR. Hvordan forholde seg til benzodiazepiner i LAR i en ikke-ideell virkelighet?

6 1) Kommunikasjon og relasjon 2) Kompetanse om negative effekter 3) Kompetanse om benzodiazepinenes ulike funksjoner

7 Felles forståelse ikke enighet Ha reell respekt for pasientens opplevde behov for benzodiazepiner. Begynn der pasienten er! Ha kunnskap om hva et avhengighetssyndrom er. Kommunisér dette til pasienten på en måte som ikke skaper motstand.

8 Ha kjennskap til de negative sidene ved bruk av benzodiazepiner. Kommunisere disse på en måte som pasienten kan gjenkjenne og akseptere.

9 Gode argumenter for å trappe ned bruken av benzodiazepiner Lavdoseabstinens Toleranse utvikler seg for effekt, men ikke for bivirkninger At nedtrapping over lang tid lar seg gjennomføre uten for mye plager

10 At man stort sett har det bedre psykisk uten benzodiazepiner At bz kan gi økt angst og irritasjon, og noen ganger voldelig atferd At bz begrenser opplevelsen av alle følelseskvaliteter. At bz reduserer kognitiv funksjon.

11 Pasientenes sykdomsbyrde Kanadisk studie fra 2004 om pasienter med alvorlig avhengighet til benzodiazepiner: Betydelig nedsatt funksjonsnivå generelt Betydelig overhyppighet av samtidige andre rus- og avhengighetslidelser Betydelig overhyppighet av alvorlige psykiske lidelser

12 Benzodiazepinenes funksjon «Slør», «lokk» eller «tåke». All sansning, alle følelser, alle kognitive funksjoner påvirkes. Er det så rart at de helst vil holde lokket på? Er egentlig nedsatt kognitiv funksjon en bivirkning, eller er redusert hukommelse det pasienten ønsker?

13 Flere funksjoner Som rusmiddel. Alene eller i kombinasjon med andre rusmidler som opioider. Mot abstinenser på opioider. Pasientkasuistikk. Mot angst? «Current Opinion in Psychiatry» 2004: «Don t ask, don t tell, but benzodiazepines are still the leading treatments for anxiety disorder.» Pasientkasuistikk.

14 Enda flere Selvmedisinering for (u)diagnostisert ADHD? 20 % av pasienter i LAR har ADHD. Mange av dem bruker benzodiazepiner. Selvmedisinering mot angstfølelsen som følger nedsatt mestring av livet på ulike områder? Eller som reell demper av symptomene på ADHD? Utredning, diagnostikk og presis medisinering for ADHD kan dempe behovet for benzodiazepiner? En pasientkasuistikk

15 Oppsummert om bz sine funksjoner Lytt nøye til det pasienten forteller. Søk aktivt å forstå benzodiazepinenes funksjon hos den enkelte pasient. Vær i stand til å skille mellom bruk som rusmiddel og bruk som «selvregulering/selvmedisinering».

16 Norske retningslinjer Pasienten bør være uten bruk av beroligende og søvngivende legemidler før oppstart i LAR. Benzodiazepiner bør ikke forskrives til pasienter i LAR. Unntaksvis forskrivning av benzodiazepiner til pasienter i LAR bør vurderes av spesialisthelsetjenesten. Pasienter med benzodiazepinavhengighet bør tilbys behandling for dette.

17 Britiske retningslinjer Forskrivning av benzodiazepiner til rusavhengige krever særlig kompetanse og adekvat overvåkning. Det er derfor hovedsakelig en oppgave for spesialisthelsetjenesten. Det er økende dokumentasjon for at langtids forskrivning, særlig av mer enn 30 mg diazepam ekvivalenter per dag kan være skadelig for pasienten.

18 Nedtrapping skal kun startes dersom det på bakgrunn av anamnese, symptomer og urinprøvesvar klart foreligger benzodiazepinavhengighet. Varigheten bør være begrenset i tid.

19 Ved lengrevarende forskrivning av benzodiazepiner skal det foreligge: klar diagnose på benzodiazepinavhengighet tydelige foreløpige (intermediate) behandlingsmål jevnlig vurdering av behandlingseffekt metoder for å hindre lekkasje av legemidler til det illegale marked

20 Hva sier forskningen? Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten har i 2007 gjennomført en kunnskapsoppsummering om benzodiazepiner i behandling av personer med rusmiddelproblemer.

21 Det ble ikke identifisert studier som undersøkte fordelene ved å bruke benzodiazepiner, heller ikke for de tradisjonelle indikasjonene (angst, søvnproblemer eller epilepsi) hos personer med rusmiddelproblemer. Oppsummeringen viste at benzodiazepiner gir rusopplevelser og har potensial for avhengighet. Legemidlene reduserte også psykomotorisk og kognitiv funksjon.

22 Oppsummert Det er ikke undersøkt vitenskapelig hvorvidt forskrivning av benzodiazepiner gir økt eller redusert livskvalitet hos benzodiazepinavhengige pasienter i LAR. Hovedregelen i både norske og britiske retningslinjer er at bz ikke bør forskrives, men begge gir noe åpning for det likevel.

23 Hva sier og gjør en norsk fastlege? Av 83 pasienter i LAR får: 28 fast forskrivning av bz 15 sporadisk forskrivning av bz 40 ikke forskrevet bz Fastlege Dagfinn Haar sitt materiale. Publisert med hans tillatelse.

24 Fastlegens målsetting for behandlingen 1. Eliminere illegale inntak av benzodiazepiner. 2. Etablere en behandlingsrelasjon ved å akseptere pasientens opplevelse av at benzodiazepiner er det eneste som virker mot angsten. Selv om han selv er uenige med dem. Deretter utfordres pasientene gradvis på bruken av benzodiazepiner.

25 Fastlegens vurdering av pasientenes funksjonsnivå Forskrevet benzodiazepin Antall Dårlig funksjon Middels funksjon God funksjon Ikke benzo 40 30% 35% 35% Fast benzo 28 7% 39% 54% Sporadisk 15 20% 33% 47%

26 Hva sier Statusrapporten? Bruk av bz er et betydelig problem i LARbehandlingen i svært mange land. Benzodiazepiner svekker den stabiliserende virkningen av LAR - medikamentet. Klar tendens til høy illegal bruk i foretak med høy forskrivning. Ikke noe tyder på at forskrivning minsker illegal bruk.

27 Hva sier LAR forskriften? 2. Formålet med legemiddelassistert rehabilitering Formålet med legemiddelassistert rehabilitering er at personer med opioidavhengighet skal få økt livskvalitet og at den enkelte får bistand til å endre sin livssituasjon gjennom bedring av vedkommendes optimale mestrings- og funksjonsnivå. Formålet er også å redusere skadene av opioidavhengighet og faren for overdosedødsfall.

28 To utvalgte grupper LAR - pasienter Gruppe 1: Pasienter som sjelden oppleves videre ruset, men som er avhengige av benzodiazepiner og ofte også cannabis. Relativt unge Begrenset erfaring med behandling for sine avhengighetslidelser Målsetting: rusfrihet. Forskrivning av benzodiazepiner?

29 Gruppe 2: Pasienter som har vært opioidavhengige i svært mange år, har typisk blitt år ++, har prøvd behandling i institusjon og poliklinisk mange ganger. Forsvarligheten av behandlingen i LAR er ikke utfordret. Målsetting: «Kommer ikke lenger». Forskrivning av benzodiazepiner?

30 Nedtrapping Utferdigelse av nedtrappingsplan sammen med pasienten i forkant av forskrivning Sobril Urinprøver minst ukentlig Seponering hvis utslag på andre rusmidler Utlevering for kort periode ad gangen

31 Vedlikeholdsbehandling Være så sikker som mulig på indikasjonen Definere målsettingen, fortløpende vurdere behandlingseffekten Sobril Ukentlige urinprøver Seponering hvis utslag på rusmidler eller andre benzodiazepiner Utlevering for kort periode ad gangen

32 Smitteeffekt? Behandlingen av enkeltpasienter i LAR innvirker på behandlingen av gruppen av LAR pasienter som helhet Dreining mot økt forskrivning av bz? «Han får, hvorfor får ikke jeg?» Unngås dette ved tydelige retningslinjer for hvem som er i målgruppen? Vil denne tilnærmingen være legitim i brukergruppen?

33 Jeg vet bedre enn deg hva som er best for deg? Beslutninger under usikkerhet Legens opplevelse av medansvarlighet ved forskrivning er særlig vanskelig når den uttalte holdningen til bz i LAR foretakene er at det alltid er kontraindisert (selv om praksis er annerledes en del steder) Det enkleste for legen er alltid å si nei. Men er det alltid riktig?