Som man roper i skogen, får man svar. Eller: Når angsten og. Eller: Om å kaste noen og enhver ut med badevannet Dagfinn Haarr

Størrelse: px

Begynne med side:

Download "Som man roper i skogen, får man svar. Eller: Når angsten og. Eller: Om å kaste noen og enhver ut med badevannet Dagfinn Haarr 24.08."

Steffen Kristiansen
8 år siden
Visninger:

1 Som man roper i skogen, får man svar Eller: Når angsten og mistilliten tar overhånd Eller: Om å kaste noen og enhver ut med badevannet Dagfinn Haarr

2 VARSEL: ENSIDIGE OG TENDENSIØSE INNLEGG MED ET KONSEKVENT FOKUS PÅ FØRSTELINJENS ROLLE OG (innskrenkede) MULIGHETER (men basert på omfattende praktisk erfaring og forskning)

3 Bakgrunn Fastlege og assisterende kommuneoverlege Kristiansand. Listetak 500 pasienter. 184 rusmiddelavhengige på lista p.t. Totalt hatt kontakt med 270 rusmiddelavhengige siden døde, herav 8 LAR-pasienter Nå fastlege for 82 LAR-pasienter, pluss 3 under innsøkning Totalt har 106 på lista mi vært innom LAR, altså 24 utenom LAR pr. i dag. Dynamisk behandling. LAR-behandlingsansvar for 73 av de års erfaring siden oppstarten av LAR i Norge i 1998

p.t. Totalt hatt kontakt med 270 rusmiddelavhengige siden 1997 25 døde, herav 8 LAR-pasienter Nå fastlege for 82

4 Bakgrunn fortsatt Forsknings- og utviklingsarbeid Allmennmedisinsk forskningspris 2006 Fagrådet innen rusfeltets pris 2008 Styremedlem i Norsk forening for rus- og avhengighetsmedisin (Legeforeningen) Medlem i referansegruppe rusmedisin i Norsk forening for allmennmedisin (Legeforeningen) Aktiv deltaker i ansvarsgrupper rundt 100 pasienter Ikke deltatt i utformingen av retningslinje eller forskrift.

(Legeforeningen) Medlem i referansegruppe rusmedisin i Norsk forening for allmennmedisin

5 Første innlegg: En kvantitativ studie av forslaget til retningslinjer

6 Noen nøkkeltall fra retningslinjen (1) Medlemmer av arbeidsgruppen: 2 professorer (18%) 5 sentrale aktører fra spesialisthelsetjenesten, god geografisk spredning og god representativitet (45%) 1 pasient (9%) 1 fastlege med begrenset LAR-erfaring, ikke deltatt på de siste møtene i gruppa (9%) 2 repr. for sosialtjenesten, begge fra Osloområdet (18%)

representativitet (45%) 1 pasient (9%) 1 fastlege med begrenset LAR-erfaring, ikke

7 Nøkkeltall (2) Forslagene i retningslinjene, vitenskapelig styrke etter SIGNsystemet. A (god)-d (svak) Styrke Antall Prosent A 2 1,8 B 10 9,2 C 20 18,3 D 78 71,6

8 Det betyr i klartekst: Ni av ti forslag/råd/anbefalinger/pålegg er først og fremst preget av praktiske erfaringer og synsing, og ikke vitenskapelig dokumentasjon. Til dels meget viktige føringer har SIGN-grad D, som urinprøvekontroller, forskrivning utenom LAR, avgiftning etc Ikke desto mindre lager man en egen forskrift for å styre dette og gi mulighet for tvang overfor pasientene, selv om selve behandlingen er frivillig. Mer om dette i innlegg nr 2.

Til dels meget viktige føringer har SIGN-grad D, som urinprøvekontroller, forskrivning utenom LAR, avgiftning etc

9 Hva fikk SIGN A? 1. Grunnlaget for LAR-behandling er opioidavhengighet 2. Behandling av opioidavhengighet bør kombinere behandling med substitusjonslegemiddel med psykososiale tiltak Et utmerket vitenskapelig utgangspunkt for retningslinjer og forskrift. Men finner vi igjen en balanse mellom disse i retningslinjene?

substitusjonslegemiddel med psykososiale tiltak Et utmerket vitenskapelig

10 Nøkkeltall (3): 6 sider om henvisningspraksis: Relevant for førstelinjen og spesialisthelsetjenesten 1 side som omhandler pasientrettigheter og assymmetrien som LAR-behandlingen representerer. Ingen konkrete forslag for å sikre pasientene makt og innflytelse over egen behandling 39 sider detaljert kokebok for spesialisthelsetjenesten, med tung vekt på farmakologi, interaksjoner, EKG, osv 8 sider: Rehabilitering, kommunens del. Lite detaljert. 1,5 sider: Opioidbehandling utenom og før LAR. I korthet: Den slags driver man ikke med annet enn unntaksvis. Men vitenskapelig belegg: SIGN D.

Ingen konkrete forslag for å sikre pasientene makt og innflytelse over egen behandling 39 sider detaljert kokebok for spesialisthelsetjenesten, med

11 Min påstand: Fokus i retningslinjene er så skjevt fordi sammensetningen av arbeidsgruppa er så skjev Forskjellen i detaljeringsgraden er så skjev fordi sammensetningen av arbeidsgruppa er så skjev Virkelighetsoppfatningen blant arbeidsgruppens medlemmer er ikke sammenfallende med dagens LARvirkelighet mange steder i Norge Forslag med SIGN D er i stor grad formulert på grunnlag av erfaringer og meninger blant gruppas skjevfordelte medlemmer Retningslinjene er utmerket for LAR-leger i spesialisthelsetjenesten. Kommunene må lete andre steder for å finne gode råd for hvorledes de skal gi god oppfølging til LAR-pasienter.

mange steder i Norge Forslag med SIGN D er i stor grad formulert på grunnlag av erfaringer og meninger blant gruppas skjevfordelte medlemmer

12 Når såpass mye av anbefalingene stammer fra erfaringene til arbeidsgruppens medlemmer, kunne det ha vært en stor styrke for retningslinjene dersom tredje part i trekantsamarbeidet (kommunehelsetjenesten) hadde vært representert med større tyngde.

for retningslinjene dersom tredje part i trekantsamarbeidet

13 Svar på spørsmålene i høringsbrevet fra Helsedirektoratet I hvilken grad vil en gjennomføring av det nye rammeverket for LAR bidra til å rette opp de uønskede skjevhetene i LAR som LAR-evalueringene fant vedrørende - Inntak og utskrivning? - Valg av medikament? - Valg av dose? - Bruk av kontrolltiltak?

de uønskede skjevhetene i LAR som LAR-evalueringene fant vedrørende -

14 Inntak og utskrivning: I liten grad. Mange har god erfaring med å følge pasientrettighetsloven, og den er god nok når man tar sjansen på å behandle LAR-pasienter som vanlige pasienter og når Statens Helsetilsyn samkjører sine avgjørelser i klagesaker. Utskrivning: Noe større sikkerhet for pasienten mot helt urimelig utskrivning, men fortsatt har to av tre aktører i trekantsamarbeidet ingen makt eller reell innflytelse på dette, og det er de som blir sittende med pasienten etterpå. Og forskrift og retningslinjer gjør lite for å sikre mot at pasienter blir såpass kjørt at de velger å skrive seg ut frivillig.

Statens Helsetilsyn samkjører sine avgjørelser i klagesaker.

15 Valg av medikament og dose Dette skal prinsipielt bli helt og fullt styrt av lege i spesialisthelsetjenesten. Medbestemmelse en illusjon Hvorledes skal en LAR-lege i spesialisthelsetjenesten kunne dosere LAR-medisin forsvarlig til opptil 300 pasienter med individuell tilpasning? Ute i Norges land finnes mange gode erfaringer med å dele makten over medikamentene mellom pasient, spesialisthelsetjeneste og fastlege. Det er fullt mulig å gi pasienten stor innflytelse over doseringen uten at det er uforsvarlig. Hvorfor detaljstyre så akkurat dette punktet, det er stort slingringsmonn uten at det blir uforsvarlig.

16 Bruk av kontrolltiltak? Forskriften sikrer en unik mulighet for å bruke tvang overfor en pasientgruppe som ikke er psykotisk, kriminell eller dement, og som har søkt om en frivillig behandling. Retter opp skjevheter ved å presse liberale LAR-tiltak til å øke bruken av kontrolltiltak. Var det meningen? Kontrolltiltakene har stort sett SIGN-grad D (Altså en forskrift som i liten grad baserer seg på vitenskapelig dokumentasjon) Hvorfor kunne ikke de som har motsatte erfaringer med kontrolltiltak få lov å få sine erfaringer diskutert i dokumentene, de også?

søkt om en frivillig behandling. Retter opp skjevheter ved å presse liberale LAR-tiltak til å øke bruken av kontrolltiltak.

17 Å normalisere substitusjonsbehandling? Hva er normalt i norsk helsevesen? Hvorledes er arbeidsfordelingen rundt behandlingen av andre pasienter med kroniske lidelser og behov for langvarig, evt livslang behandling? I hvert fall ingen normalisering i tråd med Samhandlingsreformen. Mer om dette i neste innlegg.

kroniske lidelser og behov for langvarig, evt livslang behandling?

18 Å integrere Lar i helsevesenet og tiltaksapparatet forøvrig Ja, dersom helsevesenet =spesialisthelsetjenesten Nei, dersom man mener alvor med trekantsamarbeidet og SIGN A på hvor viktig psykososial støtte er i tillegg til medikamentene. Reelt samarbeid og reell integrering krever fordeling av makt. I dokumentene er all formell makt lagt til spesialisthelsetjenesten

hvor viktig psykososial støtte er i tillegg til medikamentene.

19 Å styrke brukermedvirkningen i LAR? Nei

20 Å gjøre behandlingstilbudet i LAR mer kunnskapsbasert? Repetisjon: SIGN A: 1,8% SIGN B: 9,2% SIGN C: 18,3% SIGN D: 71,6% Svaret er dessverre foreløpig nei

21 Tre dissenser i veilederen 1. Kriterier for inntak: Skal man behandle annen avhengighet før inntak i LAR, eller skal man kunne jobbe med dette parallelt med LAR-behandlingen? 2. Avgiftning: Skal man avgifte for alle stoffer før oppstart, eller skal man starte opioidbehandling når det anses som forsvarlig? 3. Urinprøver: Holder det med to ganger i uka? Og hvor lenge? Dissensene er til dels ikke relevante for LAR-hverdagen slik vi opplever den her nede.

22 Mine svar: 1. Inntak: Dersom man mener alvor med å sikre de opioidavhengige et bedre tilbud i den virkelige verden, må man starte behandling av opioidavhengigheten så fort som mulig, etablere relasjon til pasienten og legge et løp for utredning av de øvrige problemene (både psykiske problemer og annen avhengighet) når man har fått kontroll på den mest livstruende delen av misbruket.

23 2. Avgiftning: Dette er en mangelressurs (for tiden 1,5 måneders ventetid hos oss) og må prioriteres. Derfor: Oppstart så raskt det er forsvarlig. 3. Urinprøver: Helt fremmed tanke for oss å ta urinprøver oftere enn en gang i uka. Dessuten er dokumentasjonen for urinprøvers fortreffelighet tynn. Slik kan det fungere greit, og da ville forskriften vært unødvendig:

24 Opplegg for urinprøver: Urinprøver avlegges ukentlig i starten av LARbehandlingen for å etablere kjennskap til pasientenes rusmønster og avhengighet av andre stoffer, slik at man kan motivere for å jobbe med dette. Deretter tas urinprøver kun som ledd i frivillige opplegg, Deretter tas urinprøver kun som ledd i frivillige opplegg, der pasienten ønsker å oppnå endring i utlevering, endring i dosering, samvær med barn, jobb, førerkort etc.

25 DET VAR ALT SÅ LANGT (men det kommer mer kl 1515)

Like dokumenter

Fastlegen som LAR-behandler: løpegutt/løperjente eller likeverdig samarbeidspartner? Dagfinn Haarr 9. mars 2006 Bjørvika

Fastlegen som LAR-behandler: løpegutt/løperjente eller likeverdig samarbeidspartner? Dagfinn Haarr 9. mars 2006 Bjørvika Disposisjon Presentasjon av min bakgrunn Prosjekt "Fastlegen og den narkomane pasient"