Benzodiazepiner og nedtrapping

Transkript

1 Benzodiazepiner og nedtrapping Benzodiazepiner: Demper angst, men vekker uro Bladet Forskning 1996 Anita Mlodozeniec overlege, phd Avdeling for rus- og avhengighetsbehandling (ARA) Kristiansand

2 Virkestoff Salgsnavn / indikasjon Dose (mg) Halveringstid (t1/2) Ekvipotens til 5 mg diazepam Alprazolam Xanor 0, ,25-0,5 1-2 Diazepam Stesolid, Vival, Valium Ved stasjonær behandling * 0,5-1,5 Oksazepam Sobril Klonazepam (1) Rivotril 0,01-0,2\kg\dag ,25-0,5 0,5-1 Flunitrazepam (2) Flunipam 0, ,25-0,5 1-1,5 Tid til maksimal virkning (Tmax) Nitrazepam Zolpidem Zopiklon Apodorm, Mogadon Stilnoct, Zolpidem Actavis Imovane, Zopiklon Mylan, Zopiclone Actavis 2, , , ,5-1 7, , Tabellen baseres på kildene: Statens legemiddelverk og Goodman and Gilman's: Manual of Pharmacology and Therapeutics 2008., Felleskatalogen 2012, 54. utgave Kommentarer til tabellen: (1): Ikke godkjent indikasjon for angst og uro i Norge, kun for epilepsi, men brukes i behandling av angst. (2): Kun tilgjengelig på godkjenningsfritak (ikke markedsført i Norge etter 2012).

3 Terapeutiske virkninger virker beroligende angstdempende søvnfremmende krampestillende muskelavslappende.

4 Hvor kan vi bruke bezodiazepiner? Alcohol Withdrawal Anxiety Benzodiazepine Withdrawal Bipolar Disorder Burning Mouth Syndrome Cervical Dystonia Chronic Myofascial Pain Cluster-Tic Syndrome Depression Dysautonomia Endoscopy or Radiology Premedication Hyperekplexia ICU Agitation Insomnia Lennox-Gastaut Syndrome Light Anesthesia Light Sedation Meniere's Disease Migraine Prevention Muscle Spasm Nausea/Vomiting Nausea/Vomiting, Chemotherapy Induced Night Terrors Obsessive Compulsive Disorder Opiate Withdrawal Panic Disorder Periodic Limb Movement Disorder Restless Legs Syndrome Sedation Seizure Prevention Seizures Sleep Paralysis Status Epilepticus Tardive Dyskinesia Temporomandibular Joint Disorder Tetanus Tinnitus

5 Kategoria ATC Alprazolam N05BA anxiolyticum Bromazepam N05BA anxiolyticum Chlordiazepoksyd N05BA anxiolyticum, sedativum Diazepam N05BA antiepilepticum, anxiolyticum, sedativum Estazolam* N05CD hypnoticum Flunitrazepam* N05CD antiepilepticum, hypnoticum Klonazepam N03AE antiepilepticum Klorazepan N05BA anxiolyticum Lorazepam N05BA anxiolyticum Lormetazepam* N05CD hypnoticum Midazolam* N05CD anaestheticum, anxiolyticum, hypnoticum Nitrazepam* N05CD antiepilepticum, hypnoticum Oksazepam N05BA anxiolyticum Temazepam* N05CD anxiolyticum, hypnoticum Adam Wichniak IPiN Warszawa

6

7 Hvorfor liker vi benzodiazepiner? preparatene virker raskt er lite toksiske benzodiazepiner er ikke veldig giftige, og høye doser trengs før det regnes som potensielt dødelig dersom et benzodiazepin inntas alene. benzodiazepiner finnes som tabletter, injeksjonsvæske, stikkpiller og klyster (væske gjennom endetarmen) Rapport fra Kunnskapssenteret nr Systematisk oversikt Benzodiazepiner i behandling av personer med rusmiddelproblemer ( ) Fakta om benzodiazepiner - Folkehelseinstituttet

8 Forbruket er ganske utbredt i den vanlige befolkningen; salgstall svarer til et daglig forbruk av terapeutiske doser hos 4-5 % av befolkningen

9 Benzo.org.uk

10 bruk av BDA fortsetter med BDA Angst, søvnproblemer lindring av angst eller søvnplager oppleves av pasienten som en belønning. Pasient fortsetter med. BDA opprettholdt frykt for avrusning/seponering Toleranseutvikling gir igjen angst, søvnproblemer Pas. fortsetter med BDA økning av dose forverring av plagene ved seponering kan oppleves som en straff Pas. prøver å seponere eller justere dose

11 alvorlige abstinenssymptomer angst skjelving (tremor) nattlige mareritt søvnforstyrrelser anoreksi kvalme og oppkast svimmelhet når man reiser seg raskt (ortostatisk hypotensjon) kramper delirium og feber søvnløshet i abstinensfasen kan gi en alvorlig forvirringstilstand med syns- og hørselshallusinasjoner.

12 Vanedannede midler Dette er legemidler som kan gi: a) rusopplevelse eller eufori b) avhengighet Slike legemidler er vanligvis plassert i reseptgruppe A og B av Legemiddelverket. Bestemmelsene er gitt i Legemiddelforskriftens 7-3.

13 Rus En betegnelse på de mentale og fysiske tilstandene som oppstår etter inntak av ett eller flere rusmidler. Rus innebærer som regel en midlertidig ønsket endring av bevisstheten i form av endret stemningsleie, konsentrasjonssvekkelse, kritikkløshet og økt impulsivitet, eventuelt med dempende effekt, stimulerende effekt, eller hallusinasjoner. Nasjonal faglig veileder vanedannende legemidler - rekvirering og forsvarlighet

14 Hvorfor benzodiazepiner er farlige Eufori Eufori er en mental og følelsesmessig tilstand der en person opplever intense følelser av velvære, oppstemthet, lykke, spenning og glede, eventuelt ekstase. Dette er også en direkte oversettelse av det greske uttrykket «euphoria» som direkte oversatt betyr velvære, men som oftest brukes i sammenheng med beskrivelse av beruselse, altså en forbigående tilstand. Misbruk Misbruk tilsvarer det engelske «abuse». Begrepet er noe upresist. Det er likevel innarbeidet i dagligtale, og brukes da oftest om omfattende bruk av rusmidler for å oppnå ruseffekt. Overdreven bruk Overdreven bruk er bruk i doser som overskrider de som anbefales. Begrepene skadelig bruk og avhengighet er kliniske diagnoser som ikke kan stilles ved å se på forbruk alene. Disse begrepene er derfor på sin plass bare når man vurderer bruken på bakgrunn av legemiddelstatistikk eller andre kilder som bare gir informasjon om størrelsen på forbruket. Pseudoterapeutisk langtidsbruk Mange legemidler som anbefales brukt i bestemte doser og kun i kort tid, brukes i realiteten mye lengre. Den typiske pseudoterapeutiske langtidsbrukeren bruker legemidlene over lang tid (måneder til år), men ofte i langt lavere doser enn anbefalt. Slik bruk vil sannsynligvis ikke ha noen terapeutisk betydning, men avhengigheten kan være av betydning pasienten er overbevist om at han / hun ikke klarer seg uten. Nasjonal faglig veileder vanedannende legemidler - rekvirering og forsvarlighet

15 Hvorfor benzodiazepiner er farlige En dempende effekt på sentralnervesystemet som gir: økt ulykkesrisiko økt impulsivitet lavere terskel for aggressivitet selv ved små konsentrasjoner de gir også typisk dårlig hukommelse og korttidsminne talen kan bli snøvlete og brukeren søvnig brukeren kan også oppleve å bli likegyldig Fakta om benzodiazepiner - Folkehelseinstituttet

16 Hvorfor benzodiazepiner er farlige symptomer ved forgiftning med benzodiazepiner er uregelmessig og nedsatt pustefrekvens, nedsatt bevissthet, blodtrykksfall, endret hjertefrekvens, nedsatt muskeltonus og nedsatt kroppstemperatur. Dersom man inntar benzodiazepiner for å oppnå rus, vil rusen vanligvis komme etter minutter og kan vare i flere timer Benzodiazepiner har blitt brukt som sløvende middel ved seksuelle overgrep ( daterape-drug ). Fakta om benzodiazepiner - Folkehelseinstituttet

17 Hvorfor benzodiazepiner er farlige? Langvarig bruk av benzodiazepiner og z-hypnotika kan føre til redusert kognisjon i form av nedsatt oppmerksomhet, nedsatt læringsevne og nedsatt hukommelse. Disse bivirkningene holder seg ved langtids bruk. Akutt inntak nedsetter psykomotoriske funksjoner og deriblant evnen til å kjøre bil eller betjene maskiner (Norsk legemiddelhåndbok) De kognitive forandringene vil gå tilbake når bruk av et benzodiazepin eller z- hypnotikum opphører, men det kan ta flere måneder. Det er større fare for kognitive bivirkninger hos eldre enn hos yngre. Langvarig bruk av benzodiazepiner og z-hypnotika kan forandre søvnmønsteret og bidra til dårligere søvnkvalitet (Wagner et al, 2000; Terzano MG et al, 2003; Fick DM et al, 2003; AGS Beers Criteria, 2012) Benzodiazepiner og z-hypnotika kan bidra til å utløse delir. Noen pasientgrupper som er særlig utsatt for delir er eldre, pasienter med demens eller parkinsonisme, personer med redusert ernæringstilstand og pasienter som bruker mange legemidler samtidig. (ICD-10. F10-F19.2; Ranhoff AH et al, 2005).

18 Risiko ved bruk under graviditet Noen studier har rapportert at bruk av benzodiazepiner under graviditet er assosiert med forskjellige misdannelser, blant annet leppe- og ganespalte, men andre studier ikke har funnet en slik sammenheng. Generelt er risikoen for misdannelser lav ved lave terapeutiske doser. Høye doser og bruk over lengre perioder kan trolig medføre økt risiko for misdannelser. Når benzodiazepiner brukes i siste del av svangerskapet, kan de også være årsak til Floppy infant syndrome, en tilstand hvor nyfødte er slappe, med lavt blodtrykk, dårlig temperaturregulering og dårlig sugeevne. De nyfødte barna kan også få abstinenssymptomer. Benzodiazepiner og graviditet Publisert Av Myhr K. Publisert i Norsk Farmaceutisk Tidsskrift

19 Risiko ved bruk under bilkjøring 1. februar 2012 innførte Norge straffbarhetsgrenser i trafikken for 20 ulike narkotiske stoffer og rusgivende legemidler. Dette er faste grenser for hvilken konsentrasjon man kan ha av disse stoffene i blodet når man kjører bil - tilsvarende «promillegrensen» på 0,2 promille for alkohol. I tillegg innførte vi, som første land i verden, straffeutmålingsgrenser for 13 av disse rus- og legemidlene. Straffeutmålingsgrensene tilsvarer grensene for 0,5 promille alkohol (betinget fengsel) og 1,2 promille alkohol (ubetinget fengsel).

20 Medikament-grupper Medikament Kombinasjoner av flere av de nevnte medikamentene vil som regel gi innvirkning på kjøreevnen også i lavere doser enn det som framgår av tabellen. Vanligvis må veiledende doser da reduseres med 50%. Oppfyller vanligvis helsekravene Dispensasjon bør vanligvis gis for lavere klasser. Dispensasjon kan gis for høyere klasser Dispensasjon kan gis for lavere klasser Dispensasjon for høyere klasser skal vanligvis ikke gi Dispensasjon skal vanligvis ikke gis for noen klasser Benzodiazepiner og benzodiazepinliknend e medikamenter Diazepam 10 mg mg mg > 20 mg Oksazepam 30 mg mg mg > 65 mg Alprazolam (**) 0,5-1 mg > 1,0 mg Klonazepam (**) 0,5 1 mg > 1,0 mg Nitrazepam 7,5 mg 7,6-10 mg mg > 15 mg Flunitrazepam 1 mg 1,1-1,5 mg 1,6-2 mg > 2 mg Zopiklon 7,5 mg 7,6-10 mg mg > 15 mg Zolpidem 10 mg mg mg > 20 mg Opioider Alle Se tekst ovenfor Antihistaminer som sedativum Antihistaminer ellers (****) Antipsykotika (****) Antidepressiva (****) Alimemazin 10 mg mg mg > 20 mg Prometazin 25 mg mg mg > 75 mg Hydroksyzin 25 mg mg mg > 75 mg (****) Antiepileptika (*****) (**) Dispensasjonsadgang for alprazolam og klonazepam skal være trang (***) Opioider: Hvis medikamentet brukes over tid i fast døgndose som tilsvarer 300 mg morfin eller mindre, og på klar medisinsk indikasjon, vil tilvenning skje slik at førerkortforskriftens helsekrav er oppfylt (****) Antipsykotika, antidepressiva, de fleste antihistaminer og antiepileptika er tatt ut av tabellen. Årsaken er at grunnsykdommen har større betydning for ev. kjøreevne enn medikamentet. Helsekravet skal vurderes opp mot helheten (*****) Pregabalin og gabapentin. I monoterapi ved terapeutisk dosering og etter tilvenning, foreligger det ikke dokumentasjon på at det er spesielt trafikkfarlig. Helsekrav for lette klasser er oppfylt. For tunge klasser må det søkes om dispensasjon uansett. Pregabalin har et misbrukspotensial

21 Legemidler i praksis Er z-hypnotika bedre og tryggere sovemedisiner enn benzodiazepiner? Z-hypnotika (zopiklon, zolpidem og zaleplon) og benzodiazepiner har samme virkningsmekanisme, effekter og bivirkninger Z-hypnotikas kortere virketid gir trolig mindre residualeffekter dagen etter inntak Denne typen hypnotika forskrives i stor og økende grad Salg av sovemidler fra grossist til apotek i Norge i perioden Tallene er angitt som mengde solgt i definerte døgndoser per innbyggere per døgn etter Grossiststatistikken ved Nasjonalt folkehelseinstitutt T C Mellingsæter J G Bramness L Slørdal

22 Er z-hypnotika bedre og tryggere sovemedisiner enn benzodiazepiner? I en studie fra 2008 fant imidlertid forskere ved Folkehelseinstituttet det er økt risiko for å bli involvert i en trafikkulykke etter man har fått forskrevet slik sovemedisin (Imovane, Stilnoct ). Risikoen kan sammenliknes med andre sovemedisiner som Apodorm og Mogadon. Gustavsen I, Bramness JG, Skurtveit S, Engeland A, Neutel I, Morland J. Road traffic accident risk related to prescriptions of the hypnotics zopiclone, zolpidem, flunitrazepam and nitrazepam. Sleep Med 2008;

23 Trafikkulykker og rusmidler - faktaark Den største gruppen er i alderen år og har i gjennomsnitt rundt tre ulike rusgivende stoffer i blodet samtidig. De vanligste stoffene som påvises er amfetamin/metamfetamin, cannabis (hasjisj), benzodiazepiner og opiater (blant annet morfin, kodein; f.eks. Paralgin forte, Pinex forte). I ble det gjennomført en storstilt veikantstudie der over 9000 bilførere i Norge deltok (DRUID-prosjektet). Blant de 9000 var det 3 prosent som hadde alkohol, andre rusmidler eller sløvende legemidler i kroppen. De trafikkfarlige legemidlene som ble påvist hyppigst, var det angstdempende stoffet diazepam (blant annet Valium), sovemiddelet zopiklon (blant annet Imovane) og det smertestillende stoffet kodein (blant annet Paralgin forte, Pinex forte). Folkehelseinstituttet, Publisert: , endret: , 10:37 Faktaark fra Folkehelseinstituttet

24

25 Nutt, D.; King, L. A.; Saulsbury, W.; Blakemore, C. (2007). "Development of a rational scale to assess the harm of drugs of potential misuse". The Lancet 369 (9566):

26 Nutt, D. J.; King, L. A.; Phillips, L. D. (2010). "Drug harms in the UK: a multicriteria decision analysis". The Lancet 376 (9752):

27 Misbruk Ved misbruk er det vanligst å bruke tabletter som enten svelges hele eller knuses og inntas med drikke etc. Det er ikke uvanlig å bruke 5-10 ganger så høye doser som ved medisinsk bruk. For å oppnå raskere virkning, løser noen misbrukere tablettene opp i vann, for så å injisere løsningen. I enkelte miljøer er det vanlig å kombinere benzodiazepiner med andre rusmidler, både for å oppnå en sterkere rus og/eller dempe bivirkninger av annet rusmisbruk. Misbruksmønster kan også utvikles fra medisinsk bruk ved at pasienten fortsetter å bruke legemiddelet eller øker dosen uten et medisinsk behov. Fakta om benzodiazepiner - Folkehelseinstituttet

28 Illegal innførsel av benzo.. Benzodiazepiner illegal innførsel av originalpreparater, flere beslag, men færre tabletter Antall beslag av benzodiazepiner fortsetter å øke, men beslaglagt mengde er lavere enn i På landsbasis er benzodiazepiner den stoffgruppen som beslaglegges tredje hyppigst, etter cannabis og amfetamin/metamfetamin. Siden 2010 er en svært stor andel av beslagene originale tabletter som er produsert for øst-europeiske land. Kripos Narkotika- og dopingstatistikk 2014

29 Kripos Narkotika- og dopingstatistikk 2014 Tabletter med klonazepam som virkestoff (hovedsakelig Rivotril) står for ca. halvparten av benzodiazepinbeslagene og halvparten av den beslaglagte mengden. Deretter følger tabletter med virkestoffet diazepam og alprazolam.

30 Syntetiske benzodiazepiner Etizolam Flubromazepam Diclazepam Bromazepam Pyrazolam Merete Vevelstad Divisjon for rettsmedisinske fag, Oslo

31 Nedtrapping Behandling av benzodiazepinavhengighet hos pasienter som har samtidig bruk og avhengighet til andre rusmidler, og som ofte erverver seg rusmidler illegalt, er langt mer krevende og sammensatt enn behandling av benzodiazepinavhengighet alene. Dette kan utfordre forsvarligheten og gjennomførbarheten av forskrivning av benzodiazepiner ved poliklinisk nedtrapping. Ofte er målsettingen for disse pasientene både å avslutte bruken av benzodiazepiner og andre rusmidler samtidig. Dette kan gi krevende avrusningsforløp som gjør det nødvendig å legge pasienten inn til avrusning. Nasjonal faglig retningslinje for avrusning fra rusmidler og vanedannende legemidler Utgave til ekstern høring

32 Poliklinisk nedtrapping Stabilisert dosering av benzodiazepiner over tid Sterk motivasjon Tidligere erfaring med nedtrapping Nasjonal faglig retningslinje for avrusning fra rusmidler og vanedannende legemidler Utgave til ekstern høring

33 Sterk motivasjon Avtale om nedtrapping av B- preparater mellom Pasient.. Behandler. Jeg bekrefter at jeg ble kjent med at behandling med B preparater innbærer risiko både for bivirkninger, toleranseutvikling og avhengighet. Pasienten samtykker i: At relevant og nødvendig informasjon utveksles mellom involverte tverrfaglige instanser. At det tas varslende og ikke varslende kontrollprøver av urin og blod Pasienten forplikter seg til å: samarbeide med behandlingsgruppe gjennom kontakt med... møte til alle konsultasjoner og samarbeidsmøter etter avtale eller innkalling. bruke kun undertegnende lege. Etter spesiell avtale kan fastleg bli involvert i nedtrappingsplan. Resepter vil ikke fornyes før til avtalt tid. bruke de legemidler og den doseringen som bestemmes av lege. Avtalt dose skal aldri overskrides. ikke gi til andre eller selge medikamenter. Pasienten er alene ansvarlig for at medisiner og resepter oppbevares forsvarlig. holde seg unna illegale stoffer, alkohol og vanedannende medisiner (inkludert sovemidler), ikke få forskrevet B-preparater av andre leger, unntatt ved behov for akutthjelp og sykehusinnleggelser. ikke kjøre bil så lenge legen finner dette uforsvarlig. Legen og behandler forplikter seg til å: ha det faglige ansvart for nedtrappingsplanen tilby konsultasjoner. Pasienten får støttesamtaler regelmessig og konsultasjoner med vekt på informasjon om abstinesnessyptomer og seponeringsvansker. vurdere fortløpende behov for henvisning eller innleggelse delta i aktiv tverrfaglig samarbeid rund pasienten legge til rette for forsvarlige ordninger for utlevering av medisiner skrive og vurdere nedtrappingsplan Partene er enige om at nedtrappingsplanen og behandlingen avbrytes ved mislighold av avtalen, ved kriminalitet og ved vold eller trusler eller at pasienten ikke ønsker behandlingen.

34 Sterk motivasjon Påvisningstid av misbruksstoffer i urin Misbruksstoff Påvisbar i urin (dager) Amfetamin/metamfetamin 7 Ecstasy (MDMA) 3 Efedrin 3 Morfin/kodein 5 Oksykodon 5 Cannabis* 3-40 Kokain 3 Diazepam (Vival, Stesolid)** 21 Oxazepam (Sobril, Alopam) 5 Flunitrazepam 7 Klonazepam (Rivotril) 7 Nitrazepam (Mogadon, Apodorm) 7 Alprazolam (Xanor) 6 Zopiklon 3 Karisoprodol (Somadril)*** 5 * Svært variabel. Etter regelmessig inntak over lengre tid kan cannabis påvises i flere måneder. **Gjelder metabolittene DMD og oxazepam *** Gjelder metabolitten meprobamat Veiledende tabell fra St. Olav for hvor lenge legemidler og rusmidler kan påvises i urin.

35 Ekskluderende kriterier: Forhøyet suicidrisiko Alvorlige abstinenssymptomer i anamnese (delirium, epileptiske anfall) Pasienten har omfattende rusmisbruk med flere stoffer i store doser. Ved bruk av opiater og benzodiazepiner samtidig, pasienter bør avgiftes av opiater først. Aktiv alkohol avhengighet. Alkoholavhengighet og misbruk av benzodiazepiner bør avgiftes i avdelingen. Pasienten tar veldig store doser av benzodiazepiner (over referanseområde) Alvorlig psykisk lidelse, alvorlig personlighetslidelse Alvorlig somatisk lidelse (nyre eller leversvikt). Pasientens helsemessige tilstand er av en slik karakter at medisinsk avgiftning og abstinensbehandling på en institusjon er nødvendig.

36 Hvilke preparater egner seg for nedtrapping? Oksazepam er det benzodiazepinet med minst potensial for ruspåvirkning, samt at det gir minst negativ påvirkning av psykomotorisk og kognitiv funksjon. Diazepam har lengre halveringstid og gir mer stabil serumkonsentrasjon enn oksazepam. Nasjonal faglig retningslinje for avrusning fra rusmidler og vanedannende legemidler Utgave til ekstern høring

37

38 Resepter Legen må sikre at han for hver reseptutstedelse tar stilling til indikasjon og behov. På flerlegekontorer anbefales det å utarbeide interne retningslinjer for å fastslå i hvilke situasjoner andre leger enn fastlege kan underskrive resepter på vanedannende legemidler. I utgangspunktet er det alltid behandlende lege som skal signere resepter. I det øyeblikk en annen lege signerer, påtar denne legen seg behandleransvaret, herunder et ansvar for at rekvireringen er forsvarlig. For vanedannende legemidler bør telefonresepter unngås Nasjonal faglig veileder vanedannende legemidler - rekvirering og forsvarlighet

39 Forberedende fase kartlegging av all bruk av vanedannende legemidler og rusmidler ved hjelp av AUDIT, DUDIT, urin, blod eller\og hårprøve vurdering av psykiske tilstand, eventuelle psykiske lidelser (co- morbiditet) somatisk tilstand: blodprøver ved oppstart av behandlingen. Ved avvik, kontroll blodprøve etter 4 uker, ew. Ekg urinprøve- rus (individuell vurdering, minst 1 gang i uka) motivering til seponering av andre rusmidler. generell informasjon om behandling og nedtrapping av benzodiazepiner generell informasjon om abstinens symptomer og muligheter for å lindre dem. utarbeiding av adekvate metoder for utdeling av resepter på vanedannende medisiner pasienten få se filmen: vanlige hverdagslige saker

40

41

42

43

44 Substitusjon (Før nedtrappingen starter bør forbruket stabiliseres. Legemidlene bør tas til faste klokkeslett fordelt mest mulig likt over døgnet, slik at blodkonsentrasjonen blir jevnest mulig) Redusering av dose Eliminasjon Observasjon etter nedtrapping

45 Rutiner for nedtrapping

46 Rutiner for nedtrapping

47 Rutiner for nedtrapping