Benzodiazepiner til nytte og besvær. Tom Vøyvik Spesialist i rus-og avhengighetsmedisin Spesialist i allmennmedisin

Transkript

1 Benzodiazepiner til nytte og besvær Tom Vøyvik Spesialist i rus-og avhengighetsmedisin Spesialist i allmennmedisin

2 Middel Salgsnavn Dosering EKV Indikasjon t Benzodiazepinlignende legemidler registrert ½ Aktive metabolitter i Norge Diazepam Vival, Valium, Stesolid 5-20mg 5 Angst, muskelspenninger, kramper Ja Oxazepam Sobril, Alopam mg 15 Angst 4-25 Nei Alprazolam Xanor 1-2mg 0,25 til 0,5 Angst 12 Nei Klonazepam Rivotril 0,5-2mg 0,25 til 0,5 Epilepsi ( barn) n sniker seg inn mange steder 20 Nei Nitrazepam Apodorm, Mogadon 5-10mg 5 Søvn Nei Flunitrazepam Rohypnol, Flunipam 0,5-1mg 0,5 Søvn Ja? Zopiklon Imovane, Zopiklon 7,5-15mg 7,5 Søvn 4-5 Nei Zolpidem Stilnoct 10-20mg 10 Søvn 2 Nei Zaleplon Sonata 10-20mg 10 Søvn 1 Nei

3 Benzodiazepiners effekter ved korttidsbruk og langtidsbruk Styrkeforskjeller Toleranseutvikling: akutt toleranse og langtidstoleranse Abstinens «akutt» på kort og lengre tid Lavdoseavhengighet Russøkende adferd i forhold til avhengighet uten rus Avgiftning og tilbudet i TSB Prinsipper for nedtrapping poliklinisk Nedtrappingen lykkes ikke. Problemer underveis

4 Skaper flere problem enn det løser Kortvarig bruk alltid OK Mange meninger om benzodiazepiner En del angstpasienter kan beskrive god effekt lenge etter at toleranse for dosen tilsier manglende effekt. Seponeringsproblemer er overdrevne Det er feil å nekte en pasient en tilsynelatende effektiv behandling de ønsker, selv om de blir avhengige

5 MANGE FORSKJELLIGE EFFEKTER GJØR DEN RASJONELLE BRUKEN PROBLEMATISK Lite giftig og raskt innsettende og god effekt Rasjonell bruk og benzodiazepineffekter Effekten taper seg raskt. Mister raskt effekt på søvn og etterhvert på angst Toleranseutvikling betyr at noe er endret i nervesystemet Lavdoseavhengighet kan være svært negativt hos noen i forhold til mestring av angst og søvnproblem.

6 Tablettavhengighet Kan være del av et rusproblem Er oftere bruk over tid uten rus Er ofte initiert av behandling i helsevesenet Abstinensplager er ofte en vesentlig drivkraft bak avhengigheten

7 MESTRING Bruken av medikamenter handler også om mestring i hverdagslivet.

8 MESTRING Bruken av medikamenter kan være rasjonell og spille på lag med god mestring.

9

10 MESTRING Bruken av medikamenter kan over tid bidra til mindre mestring.

11

12 Rasjonell bruk? Kramper Delir Panikkanfall Alvorlige søvnproblem Krisehåndtering Angst og sammensatte angstplager over tid Stress og posttraumatiske stresslidelser Depresjoner Ruslidelser

13 Mitt ståsted er i klinikken med henviste pasienter Rusavhengighet og benzodiazepiner Lavdose og høydosebenzodiazepinavhengighet uten rusproblem Mange bruker det i utgangspunkt for angstproblemer og søvnproblemer En del har sammensatte medisinske problemer med smerter Noen bruker mange «forskjellige» benzodiazepiner og har i tillegg smertestillende som vesentlig avhengighet

14 Sammensatte problemer En klart russøkende adferd kan kreve avgiftning i døgnavdeling Psykiske lidelser kan være dominerende og må behandles parallelt Flere rusmidler til avrusning kan kreve vedlikeholdt benzodiazepindose gjennom en avgiftning Angst og søvnproblemer er det vanlige ved lavdoseavhengige pasienter som ofte mestrer en poliklinisk nedtrapping. «Det er for tiden ikke sånn livet er» Krav om å påta seg ubehaget ved å trappe ned kan være mere enn pasienten for tiden makter/ mestrer

15 Langtidsbruk av benzodiazepiner Vær «varsom plakater» er gode råd, men sier lite om langtidsbruk og avhengighet. Avhengighet er en egen tilstand som er noe ganske annet enn kortvarig symptomlindring: Tablettene virker ikke lenger på angst og søvnproblem som pasienten tror hun bruker dem for Nå er det blitt en «behandling» av avhengighet Avhengighet krever at vi forenkler og stabiliserer dosene- før mulig nedtrapping Psykisk og fysisk avhengighet er sterkt varierende. Ca 50 % opplever plager med abstinens etter noen uker. Høyere doser og lengre tid gir økende abstinens Individuelle tilpasninger må alltid gjøres

16 Toleranse og abstinens er en fellesnevner for avhengighetsutviklingen. Toleranseutvikling og abstinens Svært ulike pasienter har noe felles her Langvarig bruk av avhengighetsskapende tabletter kan endre litt, noe eller mye på deler av nervesystemet

17 Toleranseutvikling betyr at noe er endret i nervesystemet

18 Toleranseutvikling Hypnotisk effekt ( søvneffekt) fra 3-7 dager 2-3 uker? Antiepileptisk effekt (5-10 dager) Anxiolytisk( angstreduserende) effekt avtar betydelig, men om det er fullstendig er diskutert Psykomotoriske effekter (aldri fullstendig) Kognitive effekter (aldri fullstendig) HELSEKRAV FØRERKORT

19 Stabilisering før nedtrapping Kortvarig avrusning/avgiftning løser ikke problemet med BZD avhengighet Pasienten har ofte svært negative erfaringer fra forsøk med raske endringer. Stabilisering 2-4 uker på akseptabel fast dose ( hvor mye må du ha?) Diagnosen er nå «BZD avhengighet» (ikke angst-og søvnproblem) Tablettene inntas i faste doser til faste tider ( ikke flink en dag og behov en dag) Gamle begrunnelser i angst, uro og søvnproblem forlates og symptomene relateres til avhengighet, økt toleranse og abstinens

20 LANGTIDSBRUK OG AVHENGIGHET Benzodiazepiner ( + Z hypnotika) Takeffekt Benzodiazepiner virker bare via GABAreseptorenes respons Akutte toleransen: opplevd effekt avtar i løpet av timer ved samme serumkonsentrasjon Langtidstoleransen er tilpasninger på reseptornivå over tid og endrer reseptorer og effekter. Langtidsabstinens: Aktuelle GABAreseptorer gir en endret dynamikk og balanse Restitutsjon av reseptorene tar tid.

21 Nedtrapping i poliklinikk Avhengighet sedativa, hypnotika ( ICD-10, F13.2) Etter stabiliseringsfasen på 2 til 4 uker starter en nedtrapping i det tempo pasienten mestrer. En omtrentlig regel er ca. 10 % reduksjon pr 2 uker Klinisk erfaring tilsier at fra høydose til lavdose f.eks diazepam 60 mg til 20 mg går lettere enn fra 20 mg og nedover. Abstinensplager varierer fra pasient til pasient og kan kreve mye tid og støtte Eldre kan ha behov for mere tid Angstpasienter kan ha betydelig innslag av en psykisk avhengighet og ha behov for mere gjentatt informasjon. Lengre tid pr trinn er ofte en god løsning.

22 Repeterende informasjon om faktiske virkninger av benzodiazepiner. Det krever tålmodighet og aktiv lytting for å individualisere tilstrekkelig.

23 Nedtrapping og abstinens De fleste får mindre alvorlige plager under en styrt nedtrapping For noen kan alvorlige abstinensproblem vedvare i måneder. Viktigste er kronisk spenning i muskulatur,angst magesmerter, depresjon og tinnitus( øresus) Vekttap kan være en følge av plagene Blandingen av psykiske opprinnelige plager og abstinens gjør slike situasjoner kompliserte Protrahert abstinens-seponeringssyndrom over 6 mnd er sannsynligvis en realitet for enkelte med tidligere høy dose over lang tid.

24 Reaksjoner ved mangel på benzodiazepiner Etter «langtidsbruk» vil en brå reduksjon eller seponering gi abstinensplager etter noen dager. Først symptomer som skyldes umiddelbar mangel på benzodiazepiner For mange vil plagene være en forsterket og økt utgave av det de opprinnelig tok sine benzodiazepiner for å dempe Videre abstinenser skyldes også den nedregulering av GABA A reseptoren som bzd har gitt.

25 Å skille tablettproblem fra andre problem

26 Abstinensproblem gir tolkningsproblem av egne plager Abstinensproblem kan skape krevende pasienter Hvor mye må du ta for å ha det OK

27 Benzodiazepiner oppsummert Trygge og effektive medikamenter ved kortvarig bruk Generell bruk er ikke økende Både helsekrav til førerkort og gode rutiner ved flere legekontor er viktig Langtidsbruk kan bety avhengighetslidelse Pasienten har «stolt på sin tablett» i mange år Avhengigheten krever en egen tilnærming og behandling Ved sammensatte rusproblemer må ofte BZD være det siste som trappes ned

28 Benzodiazepiner oppsummert Langvarig fast bruk kan gi betydelige problemer Manglende dokumentasjon for nytten av fast bruk over tid Langtidstoleransen er tilpasninger på reseptornivå Nedregulerte reseptorer kan svekke alminnelig mestring Langvarig bruk kan være mest drivende for angst-, søvn- og smerteproblemer

29 Problemer med angst-og sovemedisiner Langtidsbruk opprettholdes av abstinensplager

30 Problemer med angst-og sovemedisiner Problemet er ofte skapt av helsevesenet.

31 Problemer med angst-og sovemedisiner Avhengighet er en diagnose som kan stilles oftere. Behandlingen er ikke en moralsk pekefinger

32 Avhengighet kan behandles ved stabilisering og god tid på nedtrapping Problemer med angst-og sovemedisiner Ikke alle med lavdosebruk mestrer å trappe ned Alle kan møtes med god og riktig informasjon.

33 TSB gir behandling etter henvisning. Behandling Henvisning TSB TSB -poliklinisk behandling har vanligvis god nytte av samarbeide med fastlegen Det mangler en del på gode døgntilbud for de med størst problem.

34 TAKK FOR MEG