Substitusjonsbehandling av opiatavhengige i sykehus:

Transkript

1 Substitusjonsbehandling av opiatavhengige i sykehus: Utfordringer i møte med den opiatavhengige Medisinskfaglig rådgiver Peter Krajci Avdeling spesialiserte poliklinikker (ASP) Klinikk rus og avhengighet (KRA), OUS Aker

2 Disposisjon Stille riktig diagnose Karakterisere avhengigheten Velge stabiliserende medisinering som muliggjør behandlingen Vurdere behov for oppfølging etter endt sykehusbehandling Vurdere behov for andre tiltak

3 Stille riktig diagnose injiserende opiatmisbrukere Høy sykelighet, somatisk og psykisk Kontakten med helsevesenet kan være vidt forskjellig fra pasientens avhengighet Rus er relevant differensialdiagnose ved kramper, forvirringstilstand, bevissthetstap, mangelsykdommer, infeksjoner, traumer, smerter, psykiske lidelser, familiekriser, med mer Synlige tegn på rusadferd/misbruk (arr, stikkmerker)

4 Karakterisere avhengigheten Rusanamnese (type, dose, hyppighet, administrasjonsmåte) Tidligere/pågående behandling for avhengighet Substitusjonsbehandling i LAR, annen vedlikeholdsbehandling ( kvoter ) Avgiftning, stabilisering, poliklinisk/døgnavd./institusjon Overdoser Klinisk vurdering Abstinenssymptomer versus sedasjonseffekt Utredningsverktøy/diagnose DUDIT, OWS/SOWS

5 Velge stabiliserende medikasjon som muliggjør behandlingen Opiatfri behandling Paracetamol og NSAID Stabiliserende medikasjon med opioider Buprenorfin (Temgesic, Norspan-plaster, Subutex, Suboxone) Metadon Andre NB: Skille mellom smerte og abstinenssymptomer

6 Formål Unngå at abstinenssymptomer kompliserer pasientens medisinske tilstand Unngå at behandlingen avbrytes for tidlig pga abstinens Lindre plager og symptomer som følger av abstinens Gi adekvat smertebehandling hvor dette er nødvendig

7 Grunnlag for medikamentvalg under sykehusoppholdet Nedtrapping bør skje før pasienten forlater avdelingen eller poliklinisk i etterkant av sykehusoppholdet (i regi av avdelingen)

8 Buprenorfin bør foretrekkes Reduserer opioidsug ("carving") Blokkerer effekt av andre opioider Høy grad av sikkerhet Kan trappes raskt ned Effektivt mot abstinenssymptomer Sjelden behov for symptomatisk tilleggsmedikasjon Enkelt å skifte til metadon om dette blir nødvendig Omvendt kan utløse en forsterket abstinens fordi buprenorfin fortrenger andre opioider fra reseptorene Av samme grunn kan buprenorfin gi problemer ved behov for konvensjonelle opioider for eksempel ved narkose med behov for større doser av agonisten

9 Eksempel på (kort) 7 dagers regime på buprenorfin (Suboxone /Subutex ) Dag Hoveddose Eventuelt 1 4 mg Eventuelt 2 mg etter 2 timer ved abstinenssymptomer Anbefalt maks døgndose 8 mg mg Evt 4-8 mg ved behov 16 mg mg Evt 4 mg om kvelden ved behov 12 mg 4 4 mg Evt 4 mg om kvelden ved behov 8 mg mg Evt 4 mg om kvelden ved behov 4 mg 6 2 mg 2 mg 7 0 mg 0 mg

10 Metadon Bør være førstevalg ved medisinske tilstander med samtidig behov for substitusjon og smertelindring med store doser opioider

11 Metadon: Forslag til nedtrappings-regimer for tre ulike lengder på sykehusopphold Varighet 04 dager 7 dager 14 dager Dag 1 80 mg 80 mg 80 mg Dag 2 40 mg 40 mg 40 mg Dag 3 20 mg 30 mg 30 mg Dag 4 10 mg 20 mg 25 mg Dag 5 15 mg 25 mg Dag 6 10 mg 20 mg Dag 7 5 mg 20 mg Dag 8 Dag 9 Dag 10 Dag 11 Dag 12 Dag mg 15 mg 10 mg 10 mg 5 mg 5 mg Dag 13 0

12 Metadon og forlenget QTc-tid Obs legemidler som kan påvirke QTc-tiden Doseavhengig Lang erfaring med Surmontil (25-50mg) til LAR-pasienter EKG ved metadondoser > 120 mg/dag eller serum konsentrasjon > nm Følgende legemidler kan gi forlenget QTc-tid Fentiazinderviater, amisulprid, ziprasidon, tricycliske antidepressiva, antiarytmika (ikke beta-blokkerer), diuretika (kaliumnivå) Grundig hjerteanamnese inklusive familieanamnese Anamnestiske synkopeanfall og uklar epilepsi Kontroll av S-metadon og S-kalium

13 Substitusjonsbehandling Substitusjonspreparatene gis alltid under observasjon Behandlingen startes etter klinisk vurdering Uro, kribling, svetting, gjesping, kvalme, nysing Obs: Inntak av medbrakte rusmidler uten avdelingens kjennskap Videre dosering etter pasientens abstinenssymptomer Dosen kan titreres ved å gi delte døgndoser Lavest total dose og best kontroll over behandlingen Pasienten skal primært være nedtrappet før utskrivelse vurdere henvisning til LAR

14 Substitusjon med andre opioider Kan være aktuelt ved tilstander der buprenorfin eller metadon ikke kan brukes Morfinklorid har kort halveringstid med hyppige doseringer (opptil x 6/døgn) og lite egnet som substitusjonslegemiddel Dolcontin bør unngås da det er et populært misbrukspreparat for injisering Fentanyl i plasterform (Durogesic ) er bedre egnet, men kan også misbrukes (injiseres) Inneholder store mengder og kan lede til overdoser Må både settes på og fjernes av helsepersonell

15 Ekvivalenstabell for opioider Omregning ved bytte mellom forskjellige opioider (basert på praktisk erfaring) 50 mg Metadon tilsvarer ca 8 mg buprenorfin (Suboxone eller Subutex ) eller ca 100 mg Dolcontin

16 Andre kliniske problemstillinger Søvnproblemer og uro Er pasienten fortsatt opioidabstinent (underdosert)? Vurder symptomer i forhold til siste doseinntak av opioid Er pasienten i søvnunderskudd? Benzodiazepinabstinens? Vanligvis etter 3-5 dager i avdelingen, med topp etter 8-10 dager Psykose, etablert eller under utvikling? Forekommer oftest etter bruk av amfetamin Vurderes og behandles i samråd med psykiater Hva viste urinprøven ved innkomsten?

17 Smertebehandling av pasienter i LAR i forbindelse med operasjoner Konferer med anestesilege og forskrivende LAR-lege dagen før operasjon Pasienter i LAR står på fast dose metadon (løsning) eller buprenorfin (resoribletter) Denne dosen behandler pasientens abstinenssymptomer og russug, men virker ikke som smertestilling Pasienter på metadon inntar vanlig dose på morgenen på operasjonsdagen Eventuelt ekvipotent dose morfinklorid Så fort pasienten kan innta noe per os går man over til metadon Vanlig substitusjonsdose på morgenen, evt mg metadon ekstra per døgn som smertestilling. Pasienter på buprenorfin skal ha hatt siste inntak minst 48 timer før inngrepet for å unngå blokkeringseffekt (Alternativt vil inngrepet kreve høyere morfindose) Operasjonsdøgnet brukes morfinklorid som smertebehandling ut fra vurdering av pasientens smerter (Morfinklorid kan erstattes av andre opioider) Så fort pasienten kan innta noe per os går man over til metadon alternativt buprenorfin (Subutex eller Suboxone resoribletter, knust under tungen). Da gis den vanlige substitusjonsdosen som morgendose med tillegg av mg metadon eller 2-4 mg buprenorfin 3-4 ganger per døgn som smertestilling. Smertestillingsdosen må man begynne å nedtrappe så fort smertene begynner å avta. En LAR-pasient trenger som regel smertebehandling med A-preparat like lenge som en annen pasient. Doseringen må iblant være noe høyere.

18 Legemiddelassistert rehabilitering (LAR) MAR Landsomfattende tiltak fra 1998 Legemiddel (buprenorfin/metadon) Assistert Rehabilitering (psykososiale tiltak) Trekantsamarbeid mellom pasient, fastlege og sosialtjenesten Behandling forankret i spesialisthelsetjenesten

19 Videre vurdering Ved stabil klinisk situasjon bør videre behandling vurderes Legg spesielt vekt på Egen motivasjon for å benytte anledningen til å bli rusfri? Tidligere erfaring med substitusjonsbehandling? Risiko knyttet til aktuell sykdom? Samarbeid med Tverrfaglig spesialisert behandling i rus (TSB) Legemiddelassistert rehabilitering (LAR) Avgiftnings-/behandlingsinstitusjon eller til poliklinisk oppfølging Psykiatrien Sosialtjenesten Tvungen behandling etter Lov om sosiale tjenester (LOST) Annet Bekymringsmelding (Barnevern, Fylkeslege, med mer)

20 Referanse Veileder: Behandling av opioidavhengige i somatisk sykehusavdeling Overlege Aud Krook, OUS, Aker, 2006