Vanedannende medkamenter i fengsel. Nettverk fengselshelsetjeneste Egil Bjørløw Ass. fylkeslege

Transkript

1 Vanedannende medkamenter i fengsel Nettverk fengselshelsetjeneste Egil Bjørløw Ass. fylkeslege 1

2 Nasjonal faglig veileder vanedannende legemidler rekvirering og forsvarlighet Kun nettversjon Grunnleggende emner Utfordrende situasjoner og tilstander Hva kan allmennlegen gjøre? Nedtrapping Legemiddelindusert hodepine, angst og søvnløshet Henvisning og samarbeid 2

3 Bruk av B-preparater i fengsel Streng indikasjon i fengsel Opioider (BF) + benzo (inkl. z-hypnotika): B- preparater Angst/uro/smerte: B-prep god effekt Men: tilstanden ofte kronisk (LAR+sterke opioider) 3

4 Benzodiazepiner og z-hypnotika Obs halveringstid og godkjenningsfritak Virkestoff Salgsnavn / indikasjon SPC Halveringstid (t1/2) Ekvipotens til 5 mg diazepam Tid til maksimal virkning (Tmax) Angst og uro timer mg timer Alprazolam Xanor 12 0,25-0,5 1-2 Diazepam Stesolid, Vival, Valium * 0,5-1,5 Oksazepam Sobril Klonazepam Rivotril ,25-0,5 0,5-1 Søvnvansker Flunitrazepam Flunipam Rohypnol 24 0,25-0,5 1-1,5 Nitrazepam Apodorm, Mogadon ,5-2 Zolpidem Stilnoct, Zolpidem Actavis 2, ,5-1 Zopiklon Imovane, Zopiklon Mylan, Zopiclone Actavis 4-6 3,

5 Opioider Ved indikasjon for opioidbehandling av langvarige ikke-kreftrelaterte smerter, anbefales det å rekvirere ett opioid i lavest effektive dose. (Anbefaling nr. 16) Benzodiazepiner og z-hypnotika bør ikke rekvireres til personer som allerede bruker opioider på indikasjon langvarige ikke-kreftrelaterte smerter. (Anbefaling nr. 17) 5

6 Flere vanedannende med. samtidig Det bør ikke rekvireres mer enn ett legemiddel i gruppen benzodiazepin/ z-hypnotikum til samme pasient, da de i klinisk bruk er tilnærmet like. (Anbefaling nr. 14) Obs! medikamentene skal bare brukes kortvarig 6

7 Angstlidelser Før behandling med vanedannende legemidler iverksettes, skal ikkemedikamentelle tiltak og eventuell annen legemiddelbehandling av smerter, angst og søvnløshet vurderes i tråd med gjeldende retningslinjer. Slik vurdering skal gjøres i samarbeid med pasienten. (Anbefaling nr. 1) Stor forsiktighet må utvises mht. benzo 7

8 Depresjon Det henvises til gjeldende retningslinjer, veiledere og terapianbefalinger. Ved depresjon kan søvnløshet være et betydelig problem. Kortvarig behandling med et hypnotikum under oppstartsfasen med antidepressiva kan være nyttig. Benzodiazepiner gitt på dagtid har ingen plass i depresjonsbehandling 8

9 Søvnvansker Før behandling med vanedannende legemidler iverksettes, skal ikke-medikamentelle tiltak og eventuell annen legemiddelbehandling av smerter, angst og søvnløshet vurderes i tråd med gjeldende retningslinjer. Slik vurdering skal gjøres i samarbeid med pasienten. (Anbefaling nr. 1) Nasjonalt kompetansesenter for søvnlidelser har utarbeidet veilednings- og informasjonsmateriell som finnes på deres nettsider ( 9

10 10

11 Hjelp til rekvirering A og B Kollega/relevant spesialist TSB (tverrfaglig, spesialisert behandling) veiledningsplikt Konkrete terapisp.m. : Helsedirektoratet

12 Nedtrapping Kartlegging av legemidler Stabilisering av forbruket Færrest mulig typer av legemidler Lag realistisk plan med pasienten Trapp aldri dosen opp Konsultasjon minst 2. hver uke Ikke-medikamentell beh. (angst/smerte/søvn) =samtale, støtte, oppmuntring, repetisjon 12

13 Nedtrapping - eksempel Nedtrapping av benzodiazepiner / z-hypnotika over 23 dager (i institusjon) (Eksempel) Nedtrapping av opioider kan gjøres på tilsvarende måte, men over kortere tid, anslagsvis 4-6 dager. kl.08 kl.12 kl.16 kl.20 kl.23 Total dose Utgangspunkt: Sobril tbl.25mg x 4 100mg Imovane tbl.7,5mg x2 15mg Dag 1-2 Sobril Imovane Dag 3-4 Sobril Imovane 12,5 12,5 Dag 5-6 Sobril Imovane 12,5 12,5 Dag 7-8 Sobril Imovane Dag 9-10 Sobril Imovane Dag Sobril Imovane 7,5 7,5 Dag Sobril Imovane 7,5 7,5 Dag Sobril Imovane 5 5 Dag Sobril Imovane 5 5 Dag Sobril Imovane 2,5 2,5 Dag Sobril Imovane 2,5 2,5 Dag 23 Sobril Imovane

14 Motiverende samtale for nedtrapping og seponering Legen bør bruke tid på å hjelpe pasienten til å bli motivert for å gjennomføre en nedtrapping til seponering. Det er viktig å bygge opp en terapeutisk allianse, dette kan ta litt tid. Slik motivasjon gjør nedtrappingsprosessen bedre for begge parter og forebygger tilbakefall. Det kan ta tid å utvikle slik motivasjon, og det lykkes ikke alltid. Legen bør likevel gjøre et forsøk på dette, og gjerne etter prinsippene for motiverende samtale (MI). 14

15 Rask nedtrapning av benzo Anbefales ikke pga. risiko for bivirkninger Anbefales over minst 1 måned 15

16 Seponeringssymptomer benzo VELDIG VANLIG (2,5-8%) Korttidsvirkende: Oftest 2-3 dager etter sep. Langtidsvirkende: 7-10 dg. Varighet 1-6 uker, noen ganger flere mnd. Kramper, psykose, delirium Toksisk-kloniske kramper vanligst Risiko: enkeltanfall til koma og død 16

17 Seponeringssymptomer benzo -2 Disponerer: Alkholmisbruk, insomnia, psykotrope legemidler som senker krampeterskelen Varselsymptome (kramper): angst, søvnforstyrrelse, mareritt, forvirring, irritabilitet, skjelvinger, sepersonalisering, hallusinasjoner, rastløshet, svetting Risikoen kan kanskje minskes ved antiepiletika (valproat/karbamazepin) 17

18 Ny nasjonal faglig retningslinje for avrusning (IS-2211) Høring avsluttet Anbefalinger: Opioder: kan trappes ned kortvarig, LAR best Benzo: ofte på institusjon (1-6 mnd totalt) Alkohol: på institusjon ved fare for delir/kramper Blandingsmisbruk: ofte på institusjon 18

19 Retningslinje: anbefalinger: avrusning i fengsel 1. Ved innsettelse bør den innsattes behov for abstinensbehandling vurderes umiddelbart C 2. Kriminalomsorgen bør i samarbeid med fengselshelsetjenesten i det enkelte fengsel opprette gode rutiner for avrusning i tråd med denne retningslinjen C 3. Innsatte med behov for avrusning bør tilbys egne senger/celler med døgnbemannet helsepersonell tilknyttet avdelingen C 19

20 Retningslinje: anbefalinger: avrusning i- benzo 1. Benzodiazepiner bør ikke bråseponeres etter lengre tids bruk B 2. Varighet og omfang av nedtrapping bør vurderes ut fra varighet og omfang av pasientens benzodiazepinavhengighet C 3. Forskrivning og nedtrapping bør ledsages av tett poliklinisk oppfølging C 20

21 Avrusning i fengsel Ulik praksis Noen inntil to uker Andre 2 uker til 3 mnd Andre individuell vurdering Noen har abstinensregime 1-6 uker 21

22 Oversikt over andel innsatte med rusmiddelproblemer og behov for avrusning. Kriminalomsorgen, kartlegging Tall og prosent (N=27) Åna Stavanger Sandeid Haugesund Nye innsatte pr.mnd. 35 Ikke svart Nye innsatte pr. mnd. med rusproblemer 30 Ikke svart Nye ansatte med behov for avrusning Ikke svart 8-10 sjelden Lengde avrusning (dager) 14 Ikke svart Ikke oppgitt 22

23 Fylkeslegen i Troms 2014: Tromsø kommune har ikke et system som sikrer forsvarlig legemiddelbehandling til innsatte ved Tromsø fengsel. 23

24 Observasjoner mht. avviket Ikke oppdaterte rutiner ikke rutiner for å vurdere om den enkelte innsatte kan administrere egne medisiner Manglende opplæring av voktere ved legemiddelh. Uklarheter rundt multidose Ikke anvendbart medisinrom Mangelfull/manglende vurdering av legen av medikamentbruk ved innsettelse 24

25 Kommende tilsyn ved fylkeslegen Haugesund juni 2015, Åna høst 2015 Sandeid og Stavanger Tema: Hvordan sikrer kommunen at innsatte får tilgang til nødvendig helsehjelp. Hvordan sikrer kommunen forsvarlig legemiddelhåndtering herunder forsvarlig oppbevaring og utdeling av legemidler. 25

26 A+B- 2: Kommentarer fra Htil Må utvises stor forsiktighet med forskrivning av vanedannende legemidler til personer med søvnproblemer psykiatriske problemer Legen ikke skal la seg presse til forskrivning, for eksempel ved trussel om suicid Man må følge spesialisthelsetjenestens anmodning om å endre forskrivningspraksis. 26

27 Utlevering av medisiner fengsel Pasient ble nektet utlevert medisiner utskrevet av lege etter endt soning FM påpekte at medisiner må tilbakeleveres Unntak: dersom fengselslegen vurderer som uforsvarlig, da leveres til apotek 27