Individuell refusjon og bidragsordningen. Pasientseminaret 30. mai 2012

Transkript

1 Individuell refusjon og bidragsordningen Pasientseminaret 30. mai 2012

2 Helsedirektoratet - legemidler Helsedirektør Folkehelse Helseøkonomi Spesialist Primær ehelse og IT Admin FILT SPML eresept HELFO Helsedirektoratet, Side 2

3 Refusjonsordning for helsetjenester Folketrygdloven Blåreseptordningen har eksistert siden Folketrygdens kapittel 5 regulerer stønad til helsetjenester. Folketrygdloven er en rettighetslov. - Medlemmer av folketrygden skal ha tilgang til effektive legemidler, uavhengig av betalingsevne. - Folketrygdens formål er å gi økonomisk trygghet - Dekker kun helsetjenester som ikke dekkes av annen lovgivning. Helsepersonell plikter å ikke påføre trygden unødvendige utgifter Helsedirektoratet, Side 3

4 Hvilke muligheter finnes når legemiddelet ikke kan skrives på blå resept? Per i dag eksisterer det to sikkerhetsnett i folketrygdloven for brukere som ikke kan benytte legemidler på forhåndsgodkjentrefusjon ( 2) Individuell refusjon etter blåreseptforskriftens 3a og 3b Bidragsordningen (ftrl 5-22) Helsedirektoratet, Side 4

5 Individuell refusjon legemidler Generelle vilkår for individuell refusjon Behandlingen skal skje utenfor institusjon Krav til dokumentert effekt ved den omsøkte lidelsen Det skal være behov for langvarig behandling (minimum 3 måneder per kalenderår) Det er en hovedregel at behandlingen skal være startet av relevant spesialist/ sykehusavdeling. - Kun krav til hvilken lege som kan søke om individuell refusjon, ikke til hvilken lege som senere kan forskrive behandlingen. Helsedirektoratet, Side 5

6 Individuell refusjon legemidler forts. Individuell refusjon etter 3 a Hvis særlig grunn for å behandle sykdom omfattet av en refusjonskode med legemidler som ikke er på refusjonslisten. Særlige grunner er definert å være: - Forhåndsgodkjente legemidler er forsøkt uten tilstrekkelig effekt eller med uakseptable bivirkninger. - Pasienten har en annen alvorlig lidelse som utelukker bruk av forhåndsgodkjente preparater (inkl. kontraindikasjoner). Ca søknader i 2011 Ca 850 mill i 2011 (ikke inkl. frikort) Individuell refusjon etter 3b Unntaksvis til legemiddelbehandling av sykdom som ikke er omfattet av en refusjonskode. Unntaksvis er definert å være: - Sjelden sykdom (mindre enn 500 tilfeller i Norge) - Sykdom der alvorlighetsgraden gjør den sjelden - Sjeldent behandlingsalternativ Ca 5000 søknader i 2011 Ca 450 mill i 2011 (ikke inkl. frikort) Helsedirektoratet, Side 6

7 Individuell refusjon legemidler forts. Et sikkerhetsnett for brukerne Markedsførte legemidler brukt på godkjent indikasjon, men hvor: - Firmaet ikke har søkt om opptak på refusjonslisten - Firma avventer vedtak evt. fått avslag på søknaden. - Myndighetene har tatt legemidlet av refusjonslisten på grunn av stor grad av feilforskrivning. Markedsførte legemidler brukt utenfor godkjent indikasjon Ikke-markedsførte legemidler Helsedirektoratet, Side 7

8 Bidragsordningen Et sikkerhetsnett for brukerne Reseptpliktige legemidler som er markedsført i Norge Bidragssatsen er på 1634 kr per kalenderår OBS! Det finnes en negativliste Legemidler til infertilitetsbehandling ( kr) Prevensjonsmidler til jenter mellom år (bidragssats 102 kr per 3 måneders forbruk) Det er ikke vilkår om at sykdommen er langvarig eller at medlemmets økonomi er dårlig. Spesifiserte kvitteringer må legges frem Kravet må settes fram innen 6 måneder etter at kravet tidligst kunne ha vært satt fram, jf. ftrl Helsedirektoratet, Side 8

9 Individuell refusjon - oppgaveløsning 4 Pasient tar med resept og vedtaksbrev til apotek 1 Pasient Apotek Konsultasjon - Legen skriver resept Lege Vedtaksbrev 5 Apoteket utleverer og sender oppgjør til HELFO 2 Lege sender søknad om individuell refusjon HELFO 3 HELFO: a) Vurderer sak b) Fatter vedtak Helsedirektoratet, Side 9

10 Takk for meg Helsedirektoratet, Side 10