Helserefusjonsordningene innhold, virkemåte og effekt

Transkript

1 Helserefusjonsordningene innhold, virkemåte effekt Prosjektdirektør Øyvind Sæbø, Helsedirektoratet Helsedirektoratet. Øyvind Sæbø Øyvind Sæbø 1

2 Temaer som vil bli berørt Hva er helserefusjoner? Historikk rettslig grunnlag Om de enkelte refusjonsordningene, økonomi Organisering. Forvaltningssystemet. Kontroll Hva kjennetegner helserefusjonsordningene i forhold til andre finansieringsordninger i helsetjenesten Resultatmål effekt. Tjener ordningene formålet? Helsedirektoratet. Øyvind Sæbø 2

3 Folketrygdlovens kap Formål m.m. Formålet med stønad etter dette kapitlet er å gi hel eller delvis kompensasjon for medlemmers nødvendige utgifter til helsetjenester ved sykdom, skade, lyte, familieplanlegging, svangerskap, fødsel svangerskapsavbrudd. Det ytes ikke stønad til inngrep som vesentlig er begrunnet i kosmetiske hensyn, heller ikke til behandling av påregnelige følger av slike inngrep. I den utstrekning det offentlige yter stønad etter annen lovgivning, ytes det ikke stønad etter dette kapitlet. Helsedirektoratet. Øyvind Sæbø 3

4 Oversikt over helserefusjonsområdene Legemidler mv utgifter 2009: mill kroner Frikort 1 regnskap 2009: mill kr Legehjelp allmennleger utgifter 2009: mill kroner Poliklinikk utgifter 2009: mill kroner Fysioterapi utgifter 2009: mill kroner Legehjelp spesialist utgifter 2009: mill kroner Tannhelse utgifter 2009: mill kroner Private lab/røntgen utgifter 2009: 361 mill kroner Stønad utland regnskap 2009: 288 mill Fysioterapi fastlønnstilskudd utgifter 2009: 233 mill kroner Bidrag regnskap 2009: 198 mill kroner Psykolhjelp utgifter 2009: 179 mill kroner Frikort 2 regnskap 2009: 175 mill kroner Utlandet konvensjonspasienter mv regnskap 2009: 121 mill Kiropraktor utgifter 2009: 102 mill kroner Loped/audiopedag utgifter 2009: 78 mill kroner Jordmorhjelp utgifter 2009: 42 mill kroner Helsedirektoratet. Øyvind Sæbø 4

5 Frikortordningene 5-3 Egenandelstak 1: 1840 kroner godkjente egenandeler ved behandling hos lege, psykol, i poliklinikk, røntgeninstitutt, pasientreiser medisiner utstyr på blå resept Automatisk frikortordning fra Refusjon egenandeler i 2009: mill Egenandelstak 2: 2560 kroner godkjente egenandeler ved behandling hos fysioterapeut, enkelte former for tannsykdommer, opphold ved godkjente opptreningsinstitusjoner behandlingsreiser til utlandet Bruker må søke HELFO om frikort Refusjon egenandeler i 2009: 175 mill Helsedirektoratet. Øyvind Sæbø 5

6 Legehjelp 5-4 Formål: Dekke utgifter til legehjelp hos fastlege/legevakt eller avtalespesialist når lege er søkt for sykdom eller mistanke om sykdom, for skade eller lyte, veiledning i familieplanlegging, ved svangerskap fødsel Egenandel inngår i egenandelstak 1 Utgifter i 2009: Allmennlege: mill kroner Legespesialist: mill kroner Helsedirektoratet. Øyvind Sæbø 6

7 Psykol 5-7 Formål: Dekke utgifter til behandling hos spesialist i klinisk psykoli som har driftsavtale med regionalt helseforetak Det må foreligge henvisning fra lege Egenandel inngår i egenandelstak 1 Utgifter i 2009: 179 mill kroner Helsedirektoratet. Øyvind Sæbø 7

8 Fysioterapi 5-8 Formål: Dekke utgifter til fysioterapi hos fysioterapeut som har driftsavtale med kommunen Det må foreligge henvisning fra lege, manuellterapeut eller kiropraktor Ikke krav til henvisning hos manuellterapeut Pasienter med bestemte sykdommer slipper å betale egenandel Egenandel inngår i egenandelstak 2 Utgifter i 2009: 1668 mill kroner Helsedirektoratet. Øyvind Sæbø 8

9 Legemidler mv Formål: Befolkningen skal ha lik enkel tilgang til effektive legemidler medisinsk forbruksmateriell uavhengig av betalingsevne. Blåresept: Dekker utgifter til legemidler, medisinsk forbruksmateriell dietetiske næringsmidler utenfor sykehus. Pasienten betaler egenandel som inngår i egenandelstak 1. Bidrag: For definerte grupper av produkter som ikke omfattes av blåreseptordningen, er det mulig å søke om bidrag. Utgifter 2009: mill kroner Helsedirektoratet. Øyvind Sæbø 9

10 Helsetjenester utland 5-24 Formål: Gi stønad til nødvendige helsetjenester i utlandet for: Norske rettighetshavere som mottar helsetjenester i utlandet. Gjelder personer som opprettholder medlemskapet i folketrygden selv om de oppholder seg utenfor Norge, personer som oppholder seg i utlandet men som Norge er ansvarlig for gjennom konvensjonsavtaler (norske konvensjonspasienter). Utenlandske rettighetshavere som mottar helsetjenester i Norge. Gjelder utlendinger som oppholder seg i Norge som omfattes av konvensjonsavtaler som Norge har med andre stater på helsetjenesteområdet (utenlandske konvensjonspasienter). Den enkelte rettighetshaver kan søke refusjon for utgifter til helsetjenester Utgifter i 2009: Stønad utland : 288 mill Utenlandske konvensjonspasienter mv : 121 mill Helsedirektoratet. Øyvind Sæbø 10

11 Hovedmål Bedre Bedre enklere enklere tjenester tjenester for for brukerne brukerne En En samlet samlet helhetlig helhetlig forvaltning forvaltning av av finansieringsordningene finansieringsordningene.. Mulighet Mulighet for for å å utvikle utvikle finansieringsordningene finansieringsordningene som som samlet samlet virkemiddel virkemiddel Elektronisk Elektronisk oppgjør oppgjør med med alle alle behandlere behandlere Elektronisk Elektronisk oppgjør oppgjør for for egenandeler egenandeler under under TAK TAK I I Veiledning Veiledning i i kundesenter kundesenter internett internett om om helserefusjoner andre ordninger i helsesektoren helserefusjoner andre ordninger i helsesektoren Grupper med særskilt omsorgsbehov får bistand på Grupper med særskilt omsorgsbehov får bistand på NAV-kontoret /eller hos behandler NAV-kontoret /eller hos behandler Samle Samle helserefusjonsforvaltningen helserefusjonsforvaltningen i i helseforvaltningen. Nærmere tilknytning til helsefaglig helseforvaltningen. Nærmere tilknytning til helsefaglig kompetanse kompetanse ressurser ressurser med med det: det: Utvikle en styringslinje med ansvar, virkemidler, Utvikle en styringslinje med ansvar, virkemidler, styringsparametre styringsparametre resultatoppfølging resultatoppfølging som som sikrer sikrer effektiv bruk av ressursene effektiv bruk av ressursene Innrette oppgjørs- kontrollsystemene Innrette oppgjørs- kontrollsystemene slik at de gir grunnlag for riktige utbetalinger god slik at de gir grunnlag for riktige utbetalinger god statistikk statistikk analyser analyser Helsedirektoratet. Øyvind Sæbø 11

12 Felles forståelsesramme på tvers? Når er de ulike finansieringsordningene best egnet? Rammetilskudd Øremerkede tilskudd ISF andre prospektive modeller Takstsystemer refusjonsordninger Egenbetaling Målrettede ordninger eller? Helsedirektoratet. Øyvind Sæbø 12

13 Refusjonssats i ISF-ordningen % 55 % 60 % 40 % 60 % 40 % DRGfinansiering 50 % 45 % 40 % 60 % 40 % 60 % Rammefinansiering Helsedirektoratet. Øyvind Sæbø 13

14 Felles kjennetegn ved refusjonsordningene Rettighetsbasert tredjepartsfinansiering. Direkte virkning på tjenesteyting uavhengig av forvaltningssystemene Overslagsbevilgninger Detaljert omfattende regelverk. Kompliserte takstsystemer refusjonstariffer Forhandlingsrett på deler av området. Profesjonsinteresser knyttet til eksisterende refusjonsordninger. Utfordringer? Helsedirektoratet. Øyvind Sæbø 14

15 Refusjonssystemets fordeler ulemper Fordeler: Ytelsene kan nøyaktig prissettes Rettighetsbasert ytelse eller tjeneste som når fram til sluttbruker. Når rettigheten er innfridd, er tjenesten garantert Finansieringen er så basert på et sluttbrukerprinsipp. Ingen risiko for manglende finansiering. Likebehandling etter gitte regler Helsedirektoratet. Øyvind Sæbø 15

16 Finansiering av tjenester, ytelser, næringsinntekt eller pasientrettigheter? Behov for analyser av trade-off mellom organisering, utgifter, rettigheter effekt av ordningene. Mye byråkrati til hvilken nytte? Behov for å vurdere kritisk om eierskap interessegruppeorganisering til fragmenterte stønader ytelser tar fokus bort fra helhet reell måloppnåelse. Vanskelig å gjøre endringer i et system med brede allianser omkring rettighetsbasert forhandlingsøkonomi? Særlig behov for kritisk gjennomgang av egenbetalingsordninger, skjermings- fritaksbestemmelser. Helsefaglige premisser må inn i disse vurderingene. Samordning i Helsedirektoratet Helsedirektoratet. Øyvind Sæbø 16

17 Forhandlingsrett profesjonsinteresser Er den kollektive forhandlingsordningen for privatpraktiserende aktører til hinder for optimale finansieringsordninger? Tredjepartsfinansiering som kilde til organisasjonsmakt svekket offentlig styring? Tariffoppgjør eller kontraktsforhandlinger? Hvordan skaper vi rammevilkår for et best mulig helhetlig integrert tjenestetilbud? Helsedirektoratet. Øyvind Sæbø 17

18 Nye muligheter!! Datafangst analyser. Innholdet i privatpraksis med refusjon. Hva får vi for pengene? NPR personidentifiserbare data for helhetlige forløp. Nye muligheter for analyse bedre styringsdata Egenbetaling, skjermingsordninger diagnosebilde. Er skjermings- fritaksordningene uttrykk for riktige prioriteringer? Helsedirektoratet. Øyvind Sæbø 18

19 Finansiering av helsetjenester i et samlet perspektiv. Hvordan balansere mellom: rettighetsbaserte behandleroppgjør individuelle refusjoner basert på et finmasket takstsystem Og En styrking av ansvarsprinsippet med tilførsel av ressurser til ansvarlige sørge-for enheter Hvilken retning går vi i? Skal pengene følge pasientene i et helhetlig behandlingsforløp? Hva med sørge-for ansvaret finansiell kontroll? Helsedirektoratet. Øyvind Sæbø 19