Refusjonsordninger i apotek

Transkript

1 Refusjonsordninger i apotek Sykehusapoteket Oslo, Radiumhospitalet September 2016 Gunhild S. Furuhaug, sykehusfarmasøyt Læringsmål Gjennomgå de ulike refusjonsordningene vi har for legemidler, forbruksmateriell og næringsmidler: - Blåreseptordningen - Bidrag hvit resept - Legemidler og forbruksmateriell der Helseforetakene har finansieringsansvaret Lov om folketrygd 5 5: Stønad ved helsetjenester 5-14: Viktige legemidler og spesielt medisinsk utstyr m.m. Blåreseptforskriften er hjemlet her 5-22: Bidrag til spesielle formål 5-25: Stønad ved yrkesskade 1

2 5-14 Blåreseptordningen Forskrift om stønad til dekning av utgifter til viktige legemidler mv. (blåreseptforskriften) Behandling skal skje utenfor institusjon. Poliklinisk behandling dekkes ikke. Det skal være behov for langvarig medikamentell behandling for samme sykdom i minst 3 måneder i løpet av ett år. Krav om kronisk sykdom; sykdom som vil vedvare livet ut eller i mer enn to år. Et unntak er kroniske smerter (-71) der 3 mnd anses som langvarig Pasienten må betale vanlig egenandel for legemidler Barn under 16 år og minstepensjonister betaler ikke egenandel Blåreseptforskriften 2 Forhåndsgodkjenning etter refusjonsliste 3 Refusjon etter individuell søknad 4 Legemidler ved smittsomme sykdommer 5 Medisinsk forbruksmateriell - Bleier, kateter, stomi, diabetes 6 Næringsmidler etter søknad: - 1. Sykelige prosesser i GI-traktus som hindrer tilførsel av mat - 2. Laktose- og melkeallergi hos barn under 10 år - 3. Følling (dekkes automatisk) - 4. Svekkelse som krever tilskudd (f.eks. kreft/immunsvikt) 2 Forhåndsgodkjente legemidler Refusjonslisten Refusjonsberettiget bruk Refusjonskoder Eventuelle refusjonsvilkår Refusjonslisten er direkte tilgjengelig i elektroniske journalsystem (f.eks. DIPS) Refusjonskodene er basert på diagnoseverktøyene ICPC-2 og ICD-10. Refusjonskodene er ikke alltid i samsvar med diagnosekodene 2

3 3

4 Legemiddelverkets egendefinerte koder -11 Antikoagulasjon - teknisk bruk -20 Tromboseprofylakse ved kirurgi -22 Sekundærprofylakse etter hjerteinfarkt -26 Etablert aterosklerotisk sykdom (sekundærprevensjon) -27 Betydelig forhøyet risiko for å utvikle aterosklerotisk sykdom (primærprevensjon) -40 Behandlingskrevende tørre øyne -50 Ondartet kreftsykdom -51 Organtransplantasjon -52 Palliativ behandling for svulst med metastaser -53 Kvalme, forstoppelse eller diaré ved kreftsykdom -54 Risiko for tilbakefall av ondartet kreftsykdom Legemiddelverkets egendefinerte koder -61 Forebygging av legemiddelinduserte mage- og duodenalsår hos risikopasienter -62 Forebygging av kortikosteroidindusert osteoporose -70 Betydelige atferdsproblemer som krever behandling -71 Kroniske, sterke smerter -F2 (-72) Behandlingskrevende psykotiske eller psykosenære symptomer ved psykisk lidelse -F3 (-73) Behandlingskrevende forstyrrelse i stemningsleie ved psykisk lidelse -F4 (-74) Behandlingskrevende angstsymptomer ved psykisk lidelse -81 Bivirkninger ved tuberkulosebehandling -90 Palliativ behandling i livets sluttfase -91 Oppløsnings-/fortynningsvæsker og hjelpestoffer 3a Individuell søknad: knyttet opp til en diagnose som er forhåndsgodkjent Ved særlige grunner for å behandle sykdommer i 2 med legemidler som ikke står i refusjonslisten. Det vil si: Forhåndsgodkjente preparater har ikke medført kontroll over sykdommen Forhåndsgodkjente preparater har medført bivirkninger som gjør det umulig å fortsette behandlingen Pasienten har en annen alvorlig lidelse som utelukker bruk av forhåndsgodkjente preparater 4

5 3b Individuell søknad: knyttet opp til en diagnose som ikke er forhåndsgodkjent Det kan unntaksvis søkes om individuell refusjon til kostbar behandling for diagnoser som ikke er oppført i 2. Sjelden sykdom (mindre enn 500 tilfeller i Norge) Sykdom der alvorlighetsgrad gjør den sjelden Sjeldent behandlingsalternativ Henviser derfor ikke til et refusjonspunkt Slik kan resepter der det er søkt om dekning se ut: Skjema

6 3 Søknad om individuell refusjon for A- og B-preparater Særlige retningslinjer gjelder for refusjon av utgifter til vanedannende legemidler. Disse kommer i tillegg til de generelle retningslinjene etter 3a/3b. Søkes på eget skjema. Det skal bl.a. foreligge en spesialisterklæring, og det ytes stønad til: - virkestoff - den dosen/doseintervallet er angitt i erklæringen - en konkret angivelse av hvilke leger/legekontor eller sykehusavdelinger som kan forskrive legemiddelet på blåresept til pasienten Et vedtak kan gjelde inntil to år om gangen. 3 Søknad om individuell refusjon for uregistrerte/ikke-markedsførte legemidler Skjema for legemiddel uten markedsføringstillatelse må fylles ut og leveres til pasienten sammen med blå resepten, finnes på Det er viktig med indikasjon og god begrunnelse, ellers blir søknaden sendt i retur fra legemiddelverket 6

7 Nytt fra 1. september Allmennleger kan instituere og søke om individuell stønad på vegne av pasienter Viktige unntak: - Legemidler ved bruk utenfor godkjent indikasjon i Norge eller EØSland - Legemidler i reseptgruppe A og B - Legemidler til behandling av sykdom hvor det i refusjonslisten er knyttet spesialistvilkår 1- månedsregelen Ved utskriving fra sykehus kan sykehusapotek utlevere kostbare og livsviktige legemidler og næringsmidler for sondeernæring på forskudd på blåresept, dersom pasienten selv ikke kan betale på stedet. Dette gjelder kun pasienter som ikke kan ha avbrudd i behandlingen. OBS! Andre næringsmidler enn sondemat dekkes IKKE på 1- månedsregelen, men Sykehusapotekene Oslo tilbyr utlevering på forskudd inntil vedtak foreligger. Pasienten må betale vanlig egenandel HELFOs saksbehandling av individuelle søknader HELFO behandler søknad på bakgrunn av fastlagte retningslinjer fastsatt av Helsedirektoratet. Dette gjelder utvalgte legemidler og indikasjoner der det har vært mulig å sette klare retningslinjer. Legemiddellisten er omfattende. Der legemiddelet eller indikasjonen ikke omfattes av retningslinjene behandles søknaden på bakgrunn av uttalelse fra rådgivende person. 7

8 Behandlingstider hos HELFO for individuelle søknader Type sak Maksimal saksbehandlingstid Ved behandling av livstruende lidelse Barn under 12 år Når legemiddelet er nødvendig for å komme i arbeid eller hindre sykmelding 4 uker 4 uker 4 uker Øvrige saker 12 uker Trinnpris og generisk bytte Trinnpris er den maksimale prisen folketrygden refunderer Trinnpris kan fastsettes når et originalpreparat har fått stabil generisk konkurranse. Ikke alle legemidler som har generisk konkurranse er med i trinnprissystemet Hvis legen reserverer seg mot bytte betaler folketrygden hele summen selv om den er over trinnpris. Dersom pasienten selv velger et legemiddel over trinnpris, må differansen mellom trinnpris og legemiddelets pris betales av pasienten. 4 Smittsomme sykdommer Aktuelle sykdommer står oppført i 4 (se blåreseptforskriften på felleskatalogen.no eller lovdata.no) Preparater som dekkes er spesifisert med ATC koder (J og L03A) Det er ikke krav om at preparatet er markedsført Pasienten trenger ikke være medlem av folketrygden Det ytes full refusjon, ingen egenandel 8

9 5 Spesielt medisinsk utstyr 1. Inkontinensmateriell 2. Kateter med mer ved urinretensjon 3. Strupeopererte (primært laryngektomerte) 4. Diabetesmateriell 5. Stomimateriell 6. Blødersykdom 7. Astma og kronisk obstruktiv lungesykdom 8. Veksthormonforstyrrelse 9. Nyretransplanterte 10. Hoftebeskyttere 12. Tuberkulose Produkt- og prislister tilhørende helfo.no 9

10 6 Næringsmidler Punkt 1: Sykelige prosesser som affiserer munn, svelg og spiserør og som hindrer tilførsel av vanlig mat Sykelige prosesser som affiserer mage eller tarm og som hindrer opptak av viktige næringsstoffer Stoffskiftesykdom (metabolsk sykdom) Behandlingsrefraktær epilepsi (ketogen diett) Punkt 2: Laktose-, melkeproteinintoleranse/-allergi hos barn under 10 år Punkt 3: Fenylketonuri (Føllings sykdom) Punkt 4: Kreft, immunsvikt og sterk svekkelse pga sykdom Ulike søknadsskjemaer til HELFO Søknad om individuell refusjon av utgifter til viktige legemidler HELFO Søknad om dekning av utgifter til vanedannende legemidler etter blåreseptforskriften HELFO Søknad om dekning av næringsmidler HELFO Søknadsskjemaene finnes på DIPS eller tilsvarende 5-22 Bidragsordningen- hvit resept Dekning av utgifter til legemidler på hvit resept HELFO dekker 90 % av de utgiftene som overstiger grensen på kr.1775,- (2016). Kunden betaler full pris for legemidlene på apoteket og når utgiftene overstiger grensen, kan kunden søke HELFO om dekning. Utgifter til legemidler dekkes hvis legemidlene brukes utenfor institusjon summen overstiger 1775 kroner per år (2016) legemidlet er markedsført i Norge legemidlet er reseptpliktig resepten er skrevet ut av lege Aktuelle skjema: Søknad om bidrag til legemidler på hvit resept ( ) 10

11 Bidragsordningen: hva dekkes ikke? Reseptfrie legemidler og handelsvarer Vanedannende legemidler Prevensjonsmidler Legemidler for røykeavvenning Tabletter for erektil dysfunksjon (for eksempel Cialis, Levitra, Uprima, Viagra) Vaksiner Legemidler for bakterieinfeksjon (antibiotika) Legemidler for soppinfeksjon (antimykotika) Legemidler for virusinfeksjoner (antivirale midler) Legemidler for desinfeksjon av hud Østrogener og testosteronpreparater Vitaminer og mineraler Legemidler for allergi Legemidler for Alzheimer sykdom Legemidler for smerter Legemidler for prostatabesvær Veksthormoner 5-22 Bidragsordningen forts. Dekning av utgifter til bandasje- og medisinsk forbruksmateriell ( ) - Bidrag til nødvendige utgifter til bandasjemateriell og medisinsk forbruksmateriell som er kjøpt på apotek eller i bandasjistforretning. - I behandling av kroniske og alvorlige sår og fistler, som kreftsår, trykksår (liggesår) venøse leggsår, diabetiske sår og arteriosklerotiske sår. - Behov i minst tre måneder i løpet av et år. Dekning av utgifter reseptfrie kremer, salver og oljer ( ): - I behandling av betydelige (utbredte) og kroniske hudlidelser med uttørring av huden. - Søknad fra spesialist. - Behov er/forventes å bli varig (to år eller mer). Aktuelle skjema ( - Søknad om bidrag til bandasjemateriell og medisinsk forbruksmateriell - Søknad om bidrag til kremer, salver og oljer Materiale til sårstell 11

12 Legemidler som dekkes av HF: H-resept H-reseptordningen omfatter legemidler til enkeltpasient, hvor finansieringsansvaret for legemidlet er lagt til spesialisthelsetjenesten. Ordningen var i utgangspunktet beregnet på TNF-alfa-hemmere, men omfatter nå flere legemiddelgrupper Kun leger ved sykehus og privatpraktiserende spesialister som har inngått avtale med helseforetak kan rekvirere legemidler på helseforetakenes regning. Ingen egenandel Behandlingshjelpemidler som dekkes av HF Helseforetakene har ansvaret for å dekke utgiftene til behandlingshjelpemidler og noen typer forbruksmateriell som brukes ved visse former for medisinsk behandling. Listene over behandlingshjelpemidler som HF-ene dekker finnes på forbruksmateriell ved sondeernæring gastrostomi infusjonspumpe smertepumpe CVK/VAP oksygen ernæringspumpe Vedtak må foreligge før materiell utleveres, og søknad sendes behandlingshjelpemiddelsentralen pasienten tilhører Nyttige internettadresser

13 Eksempel på refusjonssøknader Næringsdrikker/sondeernæring Ikke forhåndsgodkjent etter 2 Løsning: skrive ut blå resept sammen med Søknad om dekning av utgifter til næringsmidler Sondeernæring: dekkes på 1-månedsregelen Næringsdrikker: dekkes i utgangspunktet ikke før Helfo-søknad er ferdigbehandlet (Enkelte apotek, bl.a. Sykehusapoteket Oslo, har forskuddsordning. Parenteral ernæring (TPN) Ikke forhåndsgodkjent etter 2 Løsning: skrives på blå resept sammen med søknad om Individuell refusjon etter 3a (husk å søke om alle typer og tilsetninger, dvs. alt under ATC-kodene B05B og B05X). Forts. eksempel på refusjonssøknader Xylocain viskøs gel Uregistrert legemiddel, ikke forhåndsgodkjent etter 2 Sjekk: har sykehusavdelingen allerede en generell godkjenning? Hvis nei: må søke både SLV og Helfo. Søknaden til SLV fungerer da som resept. Hvis ja: Søk kun Helfo. Kan skrives direkte på en vanlig blå resept. I begge tilfeller: Husk å skrive på resepten at søknad om refusjon er sendt! Utstyr til sårstell og bandasjemateriell til kreftsår Løsning: Skrives på hvit resept. Send søknad til Helfo (eget skjema: Søknad om bidrag til bandasjemateriell og medisinsk forbruksmateriell). Pasienten må betale full pris på apoteket, men kan søke om etterbetaling via Bidragsordningen. Pasient må da samle på kvitteringer og kan få 90 % refusjon for utgifter over 1775 kr (2016). Lege kan forhåndssøke. Kontaktinfo Sykehusfarmasøyt Gunhild Strickert Furuhaug Telefon eller e-post gunhildfu@sykehusapotekene.no Sykehusapoteket Oslo, Radiumhospitalet Telefon eller e-post radiumhospitalet@sykehusapotekene.no 13