Individuell refusjon av legemidler

Transkript

1 Image courtesy of FreeDigitalPhotos.net Individuell refusjon av legemidler Erik Hviding, avdelingsdirektør, Divisjon helseøkonomi og finansiering Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helse- og omsorgstjenesten, 10. juni 2013

2 Mål for refusjonspolitikken Blåreseptordningen skal: Sikre mest mulig lik og enkel tilgang til effektive legemidler Gi samfunnet verdier for pengene. Fellesskapet skal refundere utgifter til legemidler som gir sikker helsegevinst for pasienten, og har god effekt i forhold til kostnadene Først og fremst ivareta pasienter med alvorlig sykdom eller høy risiko for sykdom, hvor det finnes effektive legemidler Så langt mulig reflektere kunnskaper om gevinster og kostnader ved bruk av legemidler, basert på helseøkonomiske undersøkelser

3 Dagens blåreseptordning Firma søker om opptak på refusjonslisten Forhåndsgodkjent refusjon Skal ivareta store/større brukergrupper Markedsførte legemidler på godkjent indikasjon Legen kan søke om refusjon for den enkelte pasient Individuell refusjon Er et sikkerhetsnett for å sikre hele befolkningen tilgang til viktige legemidler. Ivaretar primært små/mindre brukergrupper og enkeltindivider Både markedsførte og ikke-markedsførte legemidler

4 Dagens blåreseptordning forts. Forhåndsgodkjent refusjon (legemiddelforskriften) Individuell refusjon (blåreseptforskriften) Alvorlig sykdom/risiko for alvorlig sykdom Langvarig behandling Vitenskapelig godt dokumentert og klinisk relevant virkning Kostnadseffektivitet Kronisk sykdom sykdommer i refusjonslisten og sjeldne sykdommer Langvarig behandling Vitenskapelig godt dokumentert og klinisk relevant virkning Instituert av relevant spesialist Forhåndsgodkjent refusjon er tilpasset refusjonspolitiske mål. Den individuelle ordningen er ikke det

5 Individuell refusjon - Hovedutfordringer Dagens regelverk stenger for refusjon til pasienter som oppfyller refusjonspolitiske mål Dagens regelverk åpner for refusjon til legemidler som ikke er kostnadseffektive

6

7 De mest refunderte legemidlene totalt 2012 individuell refusjon Legemiddel Refusjon 2012 Antall brukere Refusjon per bruker Bruksområde ZYTIGA (abirateron) Kreft NEULASTA (pegfilgrastim) Kreft (nøytropeni) Somatropin (flere preparater) Veksthormon LYRICA (pregabalin) Smertestillende (nevropatisk) ARANESP (darbepoetin alfa) Anemi (kreft + nyresvikt) REPLAGAL (agalsidase alfa) Enzymsubstitusjon (Fabrys sykdom) RITALIN/CONCERTA/ EQUASYM/MEDIKINET (metylfenidat) ADHD FAMPYRA (fampridin) MS GLIVEC (imatinib) Kreft

8 De mest refunderte legemidlene per bruker 2012 individuell refusjon Legemiddel Refusjon 2012 Antall brukere Refusjon per bruker Bruksområde MYOZYME (alglukosidase alfa) Enzymsubstitusjon (Pompes sykdom) ELAPRASE (idursulfase) Enzymsubstitusjon (Hunters syndrom) Paroksysmal nattlig hemoglobinuri. SOLIRIS (eculizumab) Atypisk HUS CEREZYME (imiglukerase) Enzymsubstitusjon (Gauchers sykdom) VPRIV (velaglucerase alfa) Enzymsubstitusjon (Gauchers sykdom) Uregistrert preparat (faktor VIIIinhibitor bypass-aktivitet) Hemofili A/Faktor VIII inhibitor blødninger REMODULIN (treprostinil) Pulmonal arteriell hypertensjon (PAH) FLOLAN (Epoprostenol) Pulmonal arteriell hypertensjon (PAH) REPLAGAL (agalsidase alfa) Enzymsubstitusjon (Fabrys sykdom) ILARIS (Canakinumab) CAPS + Arthritis urica MYCAMINE (Micafungin) Candidainfeksjoner Uregistrert preparat (Von Willebrands faktor) von Willebrands sykdom FABRAZYME (Agalsidase beta) Enzymsubstitusjon (Fabrys sykdom)

9 Individuell refusjon Hovedforslag til nye kriterier Forslag Konsekvens Alvorlig/risiko for alvorlig sykdom Brukere med alvorlige og sammensatte behov blir ivaretatt ikke begrenset til sykdommer på refusjonslisten sjeldne lidelser blir ikke selvstendig kriterium Kostnadseffektivitet Fortsatt krav til bruk av forhåndsgodkjente legemidler der det er aktuelt Helseøkonomisk vurdering er kun egnet på gruppenivå, mest aktuelt for kostbare legemidler legemidler med høy samlet refusjon

10 Kostnadseffektivitet praktisering og problemstillinger Når skal en helseøkonomisk analyse gjennomføres? Beløpsgrense (f.eks. tilsvarende bagatellgrense, kostnad per enkeltbruker)? Før kostnader har påløpt (f.eks. metodevarsling)? Usikker på forventet nytte? Hva hvis resultatet av en helseøkonomisk analyse blir negativ: 1. Skal noen likevel få? Det kan være subgrupper som er kostnadseffektive, hva godtar vi av dokumentasjonsgrunnlag? Kan det være individuelle forhold som likevel tilsier individuell refusjon? 2. Hva med de som eventuelt allerede har fått innvilget individuell refusjon?