LEGEMIDLER/REFUSJON/BLÅ RESEPT Nidaroskongressen 2013

Transkript

1 LEGEMIDLER/REFUSJON/BLÅ RESEPT Nidaroskongressen 2013 Arne Helland Overlege ved Avd. for Klinisk farmakologi, St. Olavs Hospital, og rådgivende overlege HELFO Midt-Norge Bente Kvernberg Rådgivende farmasøyt, HELFO Midt-Norge 1

2 MÅL FOR DENNE SESJONEN: BIDRA TIL BEDRE FORSTÅELSE OG ETTERLEVELSE AV BLÅRESEPTFORSKRIFTEN 2

3 Organisering av HELFO 3

4 HELFOs formål Forvaltning av samfunnets helseøkonomi på en korrekt og effektiv måte innen de områder HELFO har ansvar for Ivareta kundenes rettigheter og yte profesjonell service Gi faglig grunnlag for statens styring og utvikling av samfunnets velferdsordninger på helsetjenesteområdet Være et aktivt utviklingsmiljø for å sikre kvalitet, serviceorientering og effektivitet innen helseøkonomiforvaltningen. 4

5 HELFOs oppgaver

6 HELFOs oppgaver Oppgjør til behandlere og leverandører Refusjon av utgifter til enkeltpersoner Herunder legemiddelrefusjon Fastlegebytte Utlandsaker på helseområdet og Europeisk Helsetrygdkort Pasientformidling Helsenorge 800HELSE Kontroll, analyse og sanksjoner 6

7 Hvorfor blåreseptordningen? Sosial trygghet og likhet alle skal ha tilgang til viktige legemidler og medisinsk utstyr hindre store utgifter ved alvorlig sykdom Enkel tilgang Legen skriver blå resept, apoteket får betalt av HELFO; pasienten slipper å legge ut hele beløpet Styre forskrivningen mot effektiv og riktig legemiddelbruk? Kostnadseffektive legemidler har refusjon 7

8 Legemiddelverket Aktører innenfor blåreseptordningen Forvalter blåreseptordningen og refusjonslista Stortinget -> Helse- og omsorgsdepartementet -> SLV Blåreseptnemnda Legemiddelforskriftens 14: Skal på anmodning fra Statens legemiddelverk bistå med å utforme, utdype og kvalitetssikre grunnlaget for beslutninger om forhåndsgodkjent refusjon. HELFO Forvalter den økonomiske delen av blåreseptordningen Behandler søknader om individuell refusjon NAV? Har ingen rolle innen blåreseptordningen 8

9 Blåreseptordningen - Historikk Syketrygdloven opprettet i 1953 Livsviktige og kostbare legemidler Endring i 1956 Viktigere og kostbare legemidler Endring i 1960 Diagnoseliste Preparatliste Syketrygdloven tatt inn i Lov om folketrygd i 1971 Dekning også for rimelige legemidler Større endring i 2008 Tidligere sykdomspunkter avskaffet Ny refusjonsliste med spesifikke refusjonskoder basert på diagnosekodeverk 9

10 Refusjon av legemidler - lovverk Folketrygdlovens 5-14 med Blåreseptforskriften 2: Forhåndsgodkjent refusjon Legemidler som refunderes uten videre, så lenge pasienten oppfyller refusjonsbetingelsene 3 a/b: Individuell refusjon Legemidler som kun refunderes etter individuell søknad 4: Allmennfarlige smittsomme sykdommer 5: Medisinsk forbruksmateriell 6: Næringsmidler Folketrygdlovens 5-22 Bidragsordningen 90% av utgifter på hvit resept overskytende 1667 kr refunderes per kalenderår 10

11 Bidragsordningen 5-22 Refunderes etterskuddsvis mot kvittering Legemidlet må være forskrevet av lege reseptpliktig markedsført i Norge Mange midler er unntatt fra ordningen f.eks. potensmidler Bidragsordningen er foreslått avviklet i forbindelse med innføring av nytt regelverk for individuell refusjon i

12 Krav til legemidler som skal tas opp i blåreseptordningen Behandler eller forebygger alvorlig sykdom Behov for langvarig behandling I praksis > 3 mnd/år Godt dokumentert, klinisk relevant effekt i den aktuelle pasientgruppen Kostnad står i rimelig forhold til nytte Noen legemidler dekkes i regelen ikke. Eksempler: midler mot rus/nikotinavhengighet midler mot naturlig håravfall midler mot erektil dysfunksjon 12

13 Godkjenning av legemidler vs. refusjon Krav Dokumentert kvalitet, sikkerhet og effekt Nytte større enn risiko (pos. nytte/risiko-forhold) Behandler alvorlig sykdom/ risikofaktor for alv. sykdom Langvarig behandling Markedsføringstillatelse Refusjon blå resept Kostnad i rimelig forhold til effekt (kostnadseffektivt) 13

14 Legemiddelutgifters andel av totale helsevesenutgifter i diverse land Legemidler relativt rimelige i Norge Høye totalutgifter i Norge forklarer også en del Kilde: Legemiddelindustriforeningen 14

15 Kilde: Legemiddelindustriforeningen

16 Legemiddelutgifter i Norge fordelt på finansieringskilde Ca. 18 mrd. kr/år Ekspansjon fram til 2003/2004 Siden stabilisering av utgiftene Kilde: Legemiddelindustriforeningen

17 Formelle krav som må oppfylles for forskrivning på blå resept: 1. Bruk av legemidlet står oppført under refusjonsberettiget bruksområde 2. Pasientens sykdom omfattes av en refusjonskode 3. Eventuelle refusjonsvilkår er oppfylt. og bruk utenfor institusjon, sykdom i langvarig fase og behov for langvarig legemiddelbehandling 17

18 Kan jeg forskrive på blå resept?? Eksempel: En pasient er innlagt for førstegangs hjerteinfarkt, og det er indikasjon for et statin. Pasienten settes på rosuvastatin (Crestor) på sykehuset. Pasienten kommer til deg som fastlege for fornying av resept. Hvordan finne ut om Crestor kan forskrives på blå resept? Felleskatalogen Legemiddelverket legemiddelsøk

19 Felleskatalogen 19

20 Felleskatalogen 20

21 Felleskatalogen 21

22 Foretrukket legemiddel Ett eller flere virkestoffer mister patent -> prisene raser Markedsføring skyver forskrivningen over på patenterte legemidler Gir unødvendig høye legemiddelutgifter Foretrukket legemiddel gjelder for tiden ved følgende behandlinger: Kolesterolsenkende behandling (statiner) Reflukssykdom (H2-blokkere og protonpumpehemmere) Migrene (triptaner) Bruk av ikke-foretrukket legemiddel må være medisinsk begrunnet

23 Effekt av foretrukket legemiddel og fjerning fra forhåndsgodkjent refusjon - antihistaminer 23

24 INDIVIDUELL REFUSJON Åpning for å refundere legemidler som ikke er forhåndsgodkjente, men som likevel oppfyller de generelle vilkårene for refusjon Refusjon blir gitt på grunnlag av individuell søknad, som må godkjennes av HELFO, og som fatter vedtak som sendes til brukeren 24

25 INDIVIDUELL REFUSJON Hvem kan søke? Behandlende lege kan søke, men som hovedregel skal behandlingen være oppstartet av relevant spesialist. Telefonkonsultasjon godtas Det er gjort noen unntak på Vedlegg 1, tilhørende Rundskriv til I en del tilfeller er det krav om at søknaden skal komme fra spesialist

26 INDIVIDUELL REFUSJON 3a 3a: Benytter samme refusjonskoder som i 2, i tillegg til noen egendefinerte tomme koder Brukes når forhåndsgodkjente preparater av særlige grunner ikke kan benyttes Særlige grunner: Når forhåndsgodkjente ikke har hatt tilstrekkelig effekt, eller har gitt uakseptable bivirkninger. Eller pasienten har en annen lidelse som utelukker bruk av forhåndsgodkjente. Samt når det søkes om lokalbehandling, og aktuelle forhåndsgodkjente er til systemisk bruk.

27 INDIVIDUELL REFUSJON 3 b 3b: Når det ikke finnes refusjonskode i 2/ 3a Ved behandling av sjelden sykdom, det vil si mindre enn 500 tilfeller i Norge til en hver tid Eller der alvorlighetsgraden av tilstanden gjør den sjelden Kravet til dokumentasjon for effekt kan senkes

28

29

30

31 HVOR RINGER DU? Servicesenter tlf Spørsmål fra privatpersoner om dekning av helseutgifter og individuelle søknader Frikorttelefonen tlf Informasjon om frikort og egenandeler HELFO region Midt-Norge: / (ikke for privatpersoner) Nettsider: