Refusjonsordninger. Sykehusapoteket Oslo, Radiumhospitalet. September 2015 Gunhild S. Furuhaug, sykehusfarmasøyt

Transkript

1 Refusjonsordninger Sykehusapoteket Oslo, Radiumhospitalet September 2015 Gunhild S. Furuhaug, sykehusfarmasøyt

2 Aktuelle refusjonsordninger Blåreseptforskriften Hjemmel: 5-14 i Folketrygdloven Bidragsordningen Hjemmel: 5-22 i Folketrygdloven Behandlingshjelpemidler (Helseforetakene) Eksempler

3 Blåreseptforskriften ( 5-14) Folketrygden yter stønad til a) Viktige legemidler b) Spesielt medisinsk utstyr og forbruksmateriell Vilkår: Behandling skal skje utenfor institusjon. Poliklinisk behandling dekkes ikke. Krav om kronisk sykdom; sykdom som vil vedvare livet ut eller i mer enn to år. Kronisk sykdom kan gi symptomer kontinuerlig eller i perioder. Det skal være behov for langvarig behandling minst 3 måneder i løpet av 1 år. 3-månedersperioden behøver ikke være sammenhengende. Benyttes flere legemidler for samme sykdom, må den samlede behandlingstiden vare minst 3 måneder.

4 Blåreseptforskriften - oversikt Blåreseptforskriften 2 Forhåndsgodkjent refusjon 3 Individuell refusjon 3a: Sykdommen står i refusjonslisten, men ikke legemidlet. Angi hjemmel 3b: Legemidler mot kroniske sykdommer som ikke er nevnt i refusjonslisten 4 Legemidler ved allmennfarlige smittsomme sykdommer 5 Medisinsk forbruksmateriell Punkt :Bleier, kateter, stomi, diabetes, blødersykdom, astma og KOLS mm 6 Næringsmidler etter søknad ved 1. Sykelige prosesser i munn, svelg, spiserør (hindret mattilførsel) og GI (hindret næringsopptak) 4. Svekkelse som krever tilskudd (kreft/immunsvikt eller annen sykdom) 7 Forskrivning og utlevering 8 Egenandel og generisk bytte

5 Individuell refusjon Medisinsk forbruksmateriell Næringsmidler

6 2 Forhåndsgodkjente medisiner Refusjonslisten Refusjonsberettiget bruk; hvilken bruk av legemidlet som dekkes av blåreseptordningen Refusjonskoder; er basert på diagnoseverkene ICPC- 2 og ICD -10 Eventuelle refusjonsvilkår; er knyttet til den enkelte refusjonskode Hvor finnes refusjonslisten? Felleskatalogen 2014, blå del bakerst og på nett: Statens legemiddelverk: Legemiddelsøk sjon/refusjonsstatus_soek/sider/default.aspx

7

8

9

10 Legemiddelverkets egendefinerte koder Refusjonskoder -20: Tromboseprofylakse ved kirurgi -22: Sekundærprofylakse etter hjerteinfarkt -50: Ondartet kreftsykdom -51: Organtransplantasjon -52: Palliativ behandling for svulst med metastaser (Sendoxan tabletter) -53: Kvalme, forstoppelse eller diaré ved kreftsykdom -71: Kroniske, sterke smerter (ikke opioider) -90: Palliativ behandling i livets sluttfase -91: Oppløsnings-/fortynningsvæsker og tilleggslegemidler

11 2-90 Palliativ behandling Når sykdommen er gått inn i en langtkommen og uhelbredelig fase dekkes: ATC-kode Beroligende N05B A Hostestillende R05D, R05F Smertestillende M01A B, M01A C, M01A E, M01A H, N02A, N02B Metadon ved smerter N07B C02 Antidepressiva ved smerter N06A A09 Antiepileptika ved smerter N03A F01, N03A X12, N03A X16 Antipsykotika ved smerter N05A A Hypnotika, sedativa N05C D, N05C F

12 2-90 Palliativ behandling Antiinfektiva (unntak, for eksempel Zyvoxid), antivirale midler, protonpumpehemmere (minus Nexium), H 2 -antagonister I tillegg: Apotekfremstilte preparater, smerteblandinger og uregisterte legemidler innen disse ATC-gruppene ( refusjon/refusjonsstatus_soek/sider/default.aspx) Enkelte ureg.legemidler A-preparater skrives ut på A-blankett og påføres Blåresept er ikke nødvendig, men kan godt følge med. Resepten kan reitereres. B-preparater skrives ut på blåreseptblankett. Kan reitereres.

13 3a Individuell søknad Knyttet opp til en diagnose som er forhåndsgodkjent Hvis det foreligger særlige grunner for å behandle sykdommer i 2 med legemidler som ikke står i refusjonslisten. Særlige grunner er definert å være: Forhåndsgodkjente preparater har ikke medført kontroll over sykdommen Forhåndsgodkjente preparater har medført bivirkninger som gjør det umulig å fortsette behandlingen Pasienten har en annen alvorlig lidelse som utelukker bruk av forhåndsgodkjente preparater Compliance Sykehusapotek: 1-månedsregelen

14 3b Individuell søknad Knyttet opp til en diagnose som ikke er forhåndsgodkjent Unntaksvis yte stønad til kostbare legemidler som brukes i behandling av kroniske sykdommer som ikke er nevnt i refusjonslisten Henviser derfor ikke til et refusjonspunkt Sykehusapotek: 1-månedsregelen

15 Slik kan resepter der det er søkt om dekning se ut:

16

17 1- månedsregelen/forskuddordningen Helsedirektoratet har godkjent at sykehusapotek kan foreta en engangsekspedering for inntil en måneds behandling på forskudd på blå resept. Gjelder kostbare og livsviktige legemidler og næringsmidler for sondeernæring. Gjelder kun pasienter som ved utskrivning fra sykehus ikke kan ha avbrudd i behandlingen og som selv ikke kan betale på stedet. OBS! Næringsmidler dekkes IKKE på 1-månedsregelen dersom pasienten kan innta via munnen (som vanlige næringsdrikker). Pasienten må betale vanlig egenandel for medisinen inntil frikort foreligger

18 4 Allmennfarlige smittsomme sykdommer Aktuelle sykdommer står oppført i 4. (se blåreseptforskriften bakerst i felleskatalogen, blå del) Preparater som dekkes er spesifisert med ATC-koder (J og L03A) Det er ikke krav om at preparatet er markedsført Pasienten trenger ikke være medlem av Folketrygden Det ytes full refusjon, ingen egenandel.

19 5 Spesielt medisinsk utstyr 1. Inkontinensmateriell 2. Kateter med mer ved urinretensjon 3. Strupeopererte (primært laryngektomerte) 4. Diabetesmateriell 5. Stomimateriell 6. Blødersykdom 7. Astma og kronisk obstruktiv lungesykdom 8. Veksthormonforstyrrelse 9. Nyretransplanterte 10. Hoftebeskyttere Produkt- og prislister:

20

21

22 6 Næringsmidler Punkt 1: Sykelige prosesser som affiserer munn, svelg og spiserør og som hindrer tilførsel av vanlig mat Sykelige prosesser av som affiserer mage eller tarm og som hindrer opptak av viktige næringsstoffer Stoffskiftesykdom (Metabolsk sykdom) Behandlingsrefraktær epilepsi Punkt 2: Laktose-, melkeproteintoleranse eller -allergi hos barn under 10 år Punkt 3: Fenylketonuri (Føllings sykdom) Punkt 4: Kreft, immunsvikt og sterk svekkelse pga sykdom

23 Ulike søknadsskjemaer til HELFO Søknad om dekning etter 3a eller 3b: Søknad om individuell refusjon for utgifter til viktige legemidler (NB: herunder parenteral ernæring) Søknad om dekning av utgifter til vanedannende legemidler (Angi stort doseringsintervall og ulike formuleringer og før opp fastlege, lokalsykehus og alle leger ved f.eks. OUS Ullevål som mulige rekvirenter) Søknad om dekning etter 6: Søknad om dekning av utgifter til næringsmidler (næringsdrikker og sondeernæring) Finnes på helfo.no:

24 Bidragsordningen Dekning av utgifter til legemidler på hvit resept HELFO dekker 90 % av de utgiftene som overstiger grensen på kr.1732,-. Kunden betaler full pris for legemidlene på apoteket og når utgiftene overstiger grensen, kan kunden søke HELFO om dekning. Utgifter til legemidler dekkes hvis legemidlene brukes utenfor institusjon summen overstiger 1732 kroner per år legemidlet er markedsført i Norge legemidlet er reseptpliktig resepten er skrevet ut av lege Aktuelle skjema: Søknad om bidrag til legemidler på hvit resept

25 Bidragsordningen Hva dekkes ikke? Reseptfrie legemidler og handelsvarer Vanedannende legemidler Prevensjonsmidler Legemidler for røykeavvenning Tabletter for erektil dysfunksjon (eks. Cialis, Levitra, Viagra) Vaksiner Legemidler for bakterieinfeksjon (antibiotika) Legemidler for soppinfeksjon (antimykotika) Legemidler for virusinfeksjoner (antivirale midler) Legemidler for desinfeksjon av hud Østrogener og testosteronpreparater Vitaminer og mineraler Legemidler for allergi Legemidler for Alzheimer sykdom Legemidler for smerter Legemidler for prostatabesvær Veksthormoner

26 Bidragsordningen Dekning av utgifter til bandasje- og medisinsk forbruksmateriell Bidrag til nødvendige utgifter til bandasjemateriell og medisinsk forbruksmateriell som er kjøpt på apotek eller i bandasjistforretning, i behandlingen av kroniske og alvorlige sår og fistler, som kreftsår, trykksår (liggesår) venøse leggsår, diabetiske sår og arteriosklerotiske sår. Vilkår: Behov i minst tre måneder i løpet av et år. Dekning av utgifter reseptfrie kremer, salver og oljer Til bruk i behandling av betydelige (utbredte) og kroniske hudlidelser med uttørring av huden. Søknaden må settes frem av relevant spesialist. Vilkår: Behov er/forventes å bli varig (to år eller mer). Aktuelle skjema: - Søknad om bidrag til bandasjemateriell og medisinsk forbruksmateriell - Søknad om bidrag til kremer, salver og oljer

27 Behandlingshjelpemidler (ikke i blåreseptordningen) Helseforetakene har ansvaret for å dekke utgiftene til behandlingshjelpemidler og noen typer forbruksmateriell som brukes ved visse former for medisinsk behandling. Listene over behandlingshjelpemidler som HF-ene dekker finnes på forbruksmateriell ved sondeernæring gastrostomi infusjonspumpe smertepumpe CVK/VAP oksygen ernæringspumpe Vedtak må foreligge før materiell utleveres, og søknad sendes behandlingshjelpemiddelsentralen pasienten tilhører

28 Eksempel på refusjonssøknader Næringsdrikker/sondeernæring Ikke forhåndsgodkjent etter 2 Løsning: skrive ut blå resept sammen med Søknad om dekning av utgifter til næringsmidler Sondeernæring: dekkes på 1-månedsregelen Næringsdrikker: dekkes i utgangspunktet ikke før Helfo-søknad er ferdigbehandlet (Enkelte apotek, bl.a. Sykehusapoteket Oslo, har forskuddsordning. Parenteral ernæring (TPN) Ikke forhåndsgodkjent etter 2 Løsning: skrives på blå resept sammen med søknad om Individuell refusjon etter 3a (husk å søke om alle typer og tilsetninger, dvs. alt under ATC-kodene B05B og B05X).

29 Forts. eksempel på refusjonssøknader Xylocain viskøs gel Uregistrert legemiddel, ikke forhåndsgodkjent etter 2 Sjekk: har sykehusavdelingen allerede en generell godkjenning? Hvis nei: må søke både SLV og Helfo. Søknaden til SLV fungerer da som resept. Hvis ja: Søk kun Helfo. Kan skrives direkte på en vanlig blå resept. I begge tilfeller: Husk å skrive på resepten at søknad om refusjon er sendt! Utstyr til sårstell og bandasjemateriell til kreftsår Løsning: Skrives på hvit resept. Send søknad til Helfo (eget skjema: Søknad om bidrag til bandasjemateriell og medisinsk forbruksmateriell). Pasienten må betale full pris på apoteket, men kan søke om etterbetaling via Bidragsordningen. Pasient må da samle på kvitteringer og kan få 90 % refusjon for utgifter over 1732 kr. Lege kan forhåndssøke.

30 Nyttige nettsider, telefonnumre og e-post-adresser Her ligger alle søknadsskjemaer, prislister og annen informasjon om individuell refusjon for legemidler 3a og 3b, medisinsk forbruksmateriell 5 og næringsmidler 6 Ved spørsmål om individuelle vedtak: HELFO servicesenter: Telefon eller e-post servicesenteret@helfo.no Ved spørsmål om kodeverk eller generelt om blåreseptforskrift: Statens Legemiddelverk: Telefon eller e-post blaresept@legemiddelverket.no Refusjonslisten og oppdatering om legemidler og gjeldende regelverk. Ved spørsmål om godkjenningsfritak, legemidler til mennesker (uregisterte legemidler): Statens Legemiddelverk: Telefon eller e-post spesielt-godkjenningsfritak@legemiddelverket.no Søknadsskjemaer, kontaktinformasjon til helseforetak og lister over utstyr som dekkes

31 Kontaktinfo Sykehusfarmasøyt Gunhild Strickert Furuhaug Telefon eller e-post Sykehusapoteket Oslo, Radiumhospitalet Telefon eller e-post