LAR-pasienten. Substitusjon og benzodiazepiner. Svein E. Dittmann Vestfoldklinikken

Transkript

1 LAR-pasienten. Substitusjon og benzodiazepiner. Svein E. Dittmann Vestfoldklinikken 1

2 Vestfoldklinikkens underenheter Enhet 1 Døgn 11 plasser Avrusing Narkotikaavhengige Enhet 2 Døgn og poliklinikk 13 plasser Avrusing og behandling av alkohol- og medikamentavhengige Behandlingsenhet Vivestad: Døgn 20 plasser Behandling av stoffavhengige Legemiddelassistert rehabilitering (LAR) Poliklinikk. Substitusjonsbehandling Ca 320 pasienter

3 Benzodiazepinenes historie Oppdaget av Leo Sternbach i Hoffmann LaRoche i Ro Gjenoppdaget i 1957 av Earl Reeder Introdusert til befolkningen fra 1960 (Librium) Valium fra 1963 Mogadon 1965 Svær utbredelse i 70-årene Xanor (Xanax) introdusert i 80-årene 3

4 Salgstall: Benzodiazepiner i Norge (Kunnskapsoppsummeringen) Vekst i salg fram til slutten av 70-tallet. Høyeste salgstall på slutten av 70-tallet og begynnelsen av 80- tallet 4-5% av befolkningen har et daglig forbruk av terapeutiske doser benzodiazepiner og benzodiazepinlignende preparater 89-90% av forskriving er i allmennpraksis Mye svakt begrunnet langtidsforskriving

5 Benzodiazepiner i Norge (Kunnskapsoppsummeringen) Store forskjeller mellom fylker Siden 1995 økende salg Påvises hyppig hos alkoholpåvirkede sjåfører 40% av LAR-pasienter har fått minst en resept på benzo det siste året Benzo var viktigste årsak hos 8% av døgninnleggelser i rusbehandling i 2004 Høyest forbruk hos kvinner

6 Benzodiazepiner virkning Bindes på Alfa1-bindingsstedet til GABA-A-reseptoren og påvirer den slik at effekten av GABA på klorkanalen øker. (Indirekte virkning) Stoffer som virker på GABA-B (eks. Baklofen) kan kanskje brukes i behandling av rusmiddelavhengighet

7 Eksempler på benzodiazepiner Diazepam: Stesolid, Valium, Blåvalium, Vival Oxazepam: Alopam, Sobril (Lavere oppsugingshastighet og noe lavere avhengighetspotensiale) Griffits RR 1984 Alprazolam: Xanor Nitrazepam: Apodorm, Mogadon Flunitrazepam: Flunipam, Rohypnol Klonazepam: Rivotril Benzodiazepinlignende Z-hypnotika: Zopiclon (Imovane) Zolpidem (Stilnoct) 7

8 Ekvipotente doser benzodiazepiner og z-hypnotika (Kunnskapsoppsummeringen) Generisk navn Ekvipotent dose Halveringstid gj.sn timer Handelsnavn Diazepam 10mg 43 Stesolid, Valium, Vival Clonazepam 0,5mg 40 Rivotril Flunitrazepam 1mg 14 Flunipam, Flunitrazepam, Rohypnol Nitrazepam 5-10mg 20 Apodorm, Mogadon, Nitrazepam Alprazolam 0,5-1mg 12 Xanor Oxazepam 20-30mg 8 Alopam, Sobril Zopiclone Imovane Zolpidem 15 2,5 Stilnoct

9 Benzodiazepiner indikasjon Angst Søvnforstyrrelser Delirium tremens Muskelrelaksans Epilepsi Anestesi 9

10 Indikasjoner for Valium (Felleskatalogen) Nevroser og psykosomatiske tilstander preget av angst, fobier, uro, spenning, aggresjon. Søvnvansker. I kombinasjon med tricykliske antidepressiver de første 2-3 uker ved depresjoner med angst og agitasjon. Forsøksvis ved cerebralt og perifert betingede muskelspasmer.

11 Benzodiazepiner Etablerte kontraindikasjoner Respirasjonsvansker og søvnapnoe Svekket kognisjon og hukommelse Personlighetsforstyrrelser preget av ustabilitet eller impulsivitet Myastenia gravis

12 Farmakokinetiske: Benzodiazepiner interaksjoner Gir høyere kons. av benzo: cimetidin, erythromycin, ciprofloxacin, ketoconazol, nefazodon, fluvoxamin, fluoxetin, disulfiram, idinavir, dextroprofoxyfen Gir lavere kons av benzo: Rifampicin, ritonavir, karbamazepin, fenytoin Farmakodynamisk (viktigst): Forsterker dempende virkning av alle opiater, bl.a. buprenorfin og metadon. Gir økt ruspreget atferd og tendens til overdødelighet

13 Diazepam toksisitet når inntatt som eneste substans 2 tilfeller av intox med 500mg og ett med 2000mg ble fullt restituert etter 2 døgn LD50 rotter: 1200mg/kg. Omregnet til menneske på 70kg: 84000mg, tilsvarende 16800tbl á 5mg (IPCS)

14 Dødelige overdoser i Oslo 2006 til 2008 Hovedintoksikant (viktigste forgiftningsstoff ) ved overdosedødsfall i Oslo i undersøkelsesperioden (N=232).* Dødelige overdoser i Oslo 2006 til 2008 Rapport 2/2011 Senter for rus- og avhengighetsforskning (SERAF) Hovedintoksikant Antall N (%) Heroin 152 (66%) Metadon 24 (10%) Buprenorfin 1 (<1%) Amfetamin 3 (1%) Metamfetamin 4 (2%) Kokain 1 (<1%) Morfin 11 (5%) Kodein 14 (6%) Etylmorfin 1 (<1%) Dextropropoxyfen 3 (1%) Fentanyl 1 (<1%) Oxycodon 1 (<1%) Tramadol 1 (<1%) Ikke forgiftning 6 (3%) Ukjent 9 (4%) Totalt 232

15 Dødelige overdoser i Oslo 2006 til 2008 Funn uavhengig av årsak til døden N=232 Rapport 2/2011 Senter for rus- og avhengighetsforskning (SERAF) Heroin 155 Metadon 38 Buprenorfin 4 Amfetamin/met. 71 Kokain 15 Ecstasy 3 Cannabis 41 Etanol 45 Benzo 152 Morfin 16 Antidepr 40 Sterke smertest. 25

16 Blanding av stoffer ved dødelig intoxikasjoner Dødelige overdoser i Oslo 2006 til 2008 Rapport 2/2011 Senter for rus- og avhengighetsforskning (SERAF) Av de 42 dødelige intoxene der metadon og eller buprenorfin ble funnet, fant man benzodiazepiner hos 36 Benzo antas å være en viktig faktor ved dødsfallene, men ikke årsaken alene

17 Problematiske forhold ved benzodiazepiner Kortvarig effekt Hypnotisk effekt: 3 dager til 4 uker Antiepileptisk effekt: 5-10 dager, unntatt klonazepam (Rivotril) Anxiolytisk effekt: 4 mnd? Tilvenningsfare Farmakodynamisk toleranse ved angst og søvnforstyrrelser Psykisk avhengighet hos mennesker med angst Økende angst etter hvert(?) Reboundeffekt med økende angst og krampefare ved seponering. Redusert hukommelse samt utvikling av emosjonell flathet som forhindrer psykoterapeutisk utbytte 17

18 Problematiske forhold ved benzodiazepiner Reduserte psykomotoriske ferdigheter (bl.a. trafikk) Doserelatert økning i risikovalg og aggressivitet Gardos et al 1968 Bond et al 1979 Daderman 1999 Illegal bruk og salg Injiserende atferd (flunitrazepam) 18

19 Problematiske forhold ved benzodiazepiner Økt overdosefare ved kombinasjon med opiater (heroin, metadon og buprenorfin) og alkohol Famakodynamisk interaksjon Eks: Midazolam og buprenorfin gir i kombinasjon større respirasjonsdepresjon enn hver for seg Ugunstig terapeut-pasientrelasjon Uansett hva vi snakker om, må vi aldri redusere medikasjonen

20 Nasjonal retningslinje for legemiddelassistert rehabilitering I substitusjonsbehandling vil rusvirkningen av benzodiazepinene svekke den stabiliserende effekten av substitusjonslegemiddelet, og avhengighetsreaksjoner vil gjøre det vanskelig å oppnå stabilisering og ønsket utvikling. I tillegg øker bruk av benzodiazepiner risiko for overdosedødsfall ved samtidig bruk av opioider. Ut fra kunnskapen om interaksjoner mellom substitusjonslegemidlene og benzodiazepiner og den manglende dokumentasjon på nytte av benzodiazepiner, advares det mot bruk av slike legemidler hos pasienter i LAR

21 Nasjonal retningslinje for legemiddelassistert rehabilitering «Pasienten bør være uten bruk av beroligende (anxiolytica) og søvngivende (hypnotika) legemidler før oppstart i LAR» «Benzodiazepiner bør ikke forskrives til pasienter i LAR. Unntaksvis forskrivning av benzodiazepiner til pasienter i LAR bør vurderes av spesialisthelsetjenesten.» «Pasienter med benzodiazepinavhengighet bør tilbys behandling for dette»

22 Benzo og førerkort Forsiktighetsregler (felleskatlogteksten) for Xanor: Kan, avhengig av dosen, påvirke reaksjonsevnen og bør brukes med forsiktighet av bilførere og personer som betjener farlige maskiner eller har risikofylt arbeid inntil reaksjonen på preparatet er kjent.

23 Retningslinjer for fylkesmennene «Et inntak på 15 mg diazepam har blitt sammenlignet med blodalkoholkonsentrasjoner på omkring 1 promille når det gjelder forringelse av ferdigheter relevante for bilkjøring, målt kort tid etter inntak hos ikke tilvendte individer.

24 Medikament Diazepam (Valium, Stesolid) Oxazepam (Sobril) Alprazolam (Xanor) Klonazepam (Rivotril) Retningslinjer for fylkesmennene ved behandling av førerkortsaker IS1348 Døgndoser Oppfyller vanligvis helsekravene Dispensasjon bør vanligvis gis for lavere klasser. Dispensasjon kan gis for høyere klasser. Dispensasjon kan gis for lavere klasser. Dispensasjon for høyere klasser skal vanligvis ikke gis Dispensasjon skal vanligvis ikke gis for noen klasser < 5 mg 5-10 mg mg > 20 mg < 15 mg 15-25mg 25-40mg > 40 mg < 1 mg 1 2 mg 2-4 mg > 4 mg < 1 mg 1-2 mg 2-4 mg > 4 mg

25 Avhengighet av benzodiazepiner 2 hovedområder Adjuvans til andre rusmidler: Heroinavhengige Lande fra annen rus Feilslått behandling av angst eller søvnproblem: Psykologisk avhengighet Trygghetssøkende atferd Fysisk avhengighet med krampefare 25

26 Spesielt misbruksutsatte benzodiazepiner Flunitrazepam (Rohypnol og Flunipam) Kortvarig effekt og høyt misbrukspotensiale Doseavhengig effektprofil 4mg gir eufori, sinne, depresjon Farre 1998 Forsterker effekten av opiater og gir økt fare for resp. stans Settes intravenøst i motsetning til de fleste andre benzodiazepiner Alprazolam (Xanor) Vanskelig å seponere Dokumentert misbruksfarlig Mumford

27 Fra SOLs debattforum om rusgifter (om Rohypnol) Kryss er digg ja Av dudn den 25/03/ :23 funker beroligende ja. hvis du tar en 3-4 får du god avslappningseffekt. det er digg å ta seg et shot sprit og spise kanskje 6-7 stykker. da er du drita full :P funker bra med hasj og

28 Spesielt misbruksutsatte benzodiazepiner Rivotril (Klonazepam) Antagelig det mest potente benzodiazepin Registrert for epilepsi, ikke angst Forsøksvis ved restlesslegs

29 Xanor (alprazolam) Eneste benzodiazepin registrert for panikkangst 0,5-1mg Xanor er ekvipotent med 30mg Sobril eller 10mg Valium Treffer på flere bindingssteder i GABAreseptoren og er potent Vanlig døgndose blant misbrukere er 6mg pr. dag og oppover, tilsvarer mg Sobril Det kan se ut til at medikamentet benyttes som et alternativ til Rohypnol/Flunipam i misbrukermiljøet 29

30 Behandling av benzodiazepinavhengighet Abstinenslindrende behandling Langsom nedtrapping (3 uker til 6mnd) Bruk av antiepileptika hvis rask nedtrappingstakt (Orfiril) Buspiron er dokumentert ineffektivt Alternativ angstbehandling/søvnbehandling Psykoterapeutisk oppfølging Kognitiv terapi, finne andre løsningsmekanismer Alternativ angstmedikasjon (antidepressiva, antihistaminer, høydosenevroleptika) Søvnhygienetiltak Melatonin ved forsinket søvnfase (Circadin) 30

31 Jeg må ha Valium Noen tips: Diagnostiser tilstanden: Har du en angstlidelse? Panikklidelse, agorafobi, PTSD, generalisert angstlidelse, tvangslidelse Hva slags søvnproblem? Følger pas. de søvnhygieniske reglene: Ikke kaffe/cola etter kl. 16, ikke sove middag, stå opp om morgenen uansett, skrive bekymringer på en lapp, trim om dagen gir tretthet om kvelden, sove med vinduet åpent Epilepsi? Rivotril (klonazepam) skal forordnes av spesialist i nevrologi og kan stort sett alltid erstattes av andre prepater

32 Jeg må ha Valium Noen tips: Er benzodiazepiner indisert ved denne tilstanden? Forbigående tilstand Ikke ledsagende rusmisbruk/ avhengighet Ikke lav alder Aldri piller uten samtaler, men ofte samtaler uten piller

33 Dynamikk ved angstlidelser Alle med angst er på jakt etter trygghet Benzodiazepiner kan være trygghetsobjekter De virket så fint i begynnelsen, derfor tror jeg på dem (læring) Alt blir mye verre når jeg reduserer dosen Benzo kan gi økende angst ved langtidsbruk

34 Dansen rundt reseptblokka Pasienten tenker: Løsningen ligger i å putte noe i munnen Jeg må si de rette tingene Egen erfaring: Jeg har prøvd alt mulig, men bare Rivotril hjelper Tillitserklæringen: Du er den eneste som forstår meg Ekstern autoritet: Legen på medisinsk avdeling sa at jeg aldri måtte slutte med Valium Kanskje jeg må klage til Fylkeslegen Sviket a la Brutus: Også deg som jeg trodde jeg kunne stole på Skyldtildeling: Vil du at jeg heller skal gå på heroin? Det er ikke lurt å bli frisk, for da slutter legen å forskrive

35 Dansen rundt reseptblokka Legen tenker: Klassisk maskulint: Jeg sitter på løsningen. Ingen vits å trekke inn andre. Biologisk perspektiv: Kjemiske problemer må behandles med kjemi Prosesstenkning er for psykologer, ikke leger. Ingen resept ingen løsning Avhengighet av gratifikasjon: Hvis ikke pasienten er fornøyd, har jeg gjort en dårlig jobb Kunnskapssvikt: Benzodiazepiner kan brukes i substitusjonsbehandling av benzodiazepinavhengighet. Samtaler og Valium er fint samtidig Praksiske problemer: Hvordan skal jeg få pasienten ut av kontoret?

36 Valiumvise Valium, Valium for liten og stor ti milligram til far og fem milligram til mor Og to milligram til Ole som går på skole Arne Engelstad

37 Benzodiazepiner i behandling av pasienter med rusmiddelproblemer Rapport fra Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten nr Kunnskapsoppsummeringen

38 Kunnskapsoppsummeringen Det ble ikke funnet noen randomiserte kontrollerte studier som undersøkte effekten av benzodiazepiner på indikasjonene angst, søvnløshet eller epilepsi hos pasienter med rusmiddelproblemer Randomiserte kontrollerte studier (12 studier) viste at benzodiazepiner har potensial for rus og avhengighet hos friske frivillige som har en fortid med bruk av rusmidler

39 Kunnskapsoppsummeringen Randomiserte kontrollerte studier (12 studier) viste at benzodiazepiner ga nedsatt psykomotorisk funksjon og kognitive evner hos friske frivillige som har en fortid med bruk av rusmidler Diazepam viste større misbrukspotensial enn oxazepam

40 Kunnskapsoppsummeringen Diazepam, lorazepam, flunitrazepam og triazolam viste like effekter på ulike psykomotoriske og kognitive funksjoner. Oxazepam kan synes å ha en noe gunstigere profil på de to nevnte utfallsmål

41 Kunnskapsoppsummeringen Nedtrapping av benzodiazepinbruk ga en signifikant bedring av psykomotorisk funksjon sammenlignet med kontrollgruppe som fortsatte med benzodiazepiner Kunnskapsgrunnlaget for avvenning fra benzodiazepiner hos rusmisbrukere mangler. Studiene som er funnet, gjelder personer med langtidsbruk av benzodiazepiner, men uten klar rusanamnese Kunnskapsgrunnlaget viste bedre effekt av langsom enn av rask avvenning

42 Kunnskapsoppsummering Kunnskapsgrunnlaget viste bedre effekt av diazepam enn av placebo som symptomlindrende middel og som krampeforebyggende middel ved alkoholavvenning. Kunnskapsgrunnlaget viste at benzodiazepiner ikke er bedre enn andre midler for symptomlindring og krampeforebygging ved alkoholavvenning Effekter av benzodiazepiner i opioid vedlikeholdsbehandling er ikke systematisk undersøkt

43 Takk for meg!