Psykofarmaka & hoftebrudd. Marit Stordal Bakken

Transkript

1 Psykofarmaka & hoftebrudd Marit Stordal Bakken

2 Innhold Eldre og legemidler Psykofarmaka og hoftebrudd Forskningsresultater I+II Klinisk betydning I+II Diskusjon

3 Sårbarhet Aldersforandringer Sykdomsforandringer Homeostase Opptak Distribusjon Eliminasjon Reseptor/enzym Nyrefunksjon! Lever Multimorbiditet Økt legemiddeleffekt Atypisk/uspesifikk presentasjon av bivirkninger Atypisk/uspesifikk presentasjon av symptomer

4 Studiedeltakere - og våre pasienter

5 Retningslinjer Retningslinjer for 5 kroniske sykdommer 12 legemidler Administrert 6 x/dag 14 ikke-farmakologiske tiltak Boyd C JAMA 2005

6 Sårbarhet, legemiddelforbruk og konsekvenser 65 år: 15% av befolkningen 40-50% av reseptbelagte legemidler + «håndkjøp» Legemiddelbruk øker med alder og sykelighet 20% av sykehusinnleggelser (80+) legemiddelrelatert Økt sykelighet, økt liggetid de fleste forutsigbare (forebyggbare) 18% av dødsfall i stort norsk sykehus legemiddelrelatert Multisyke eldre spesielt utsatt he Norwegian Prescription Database, DeBuyser S et al PLoS One 2014, Hovstadius B et al Drugs Aging 2014 og BMC Clin Pharmacol 2010, Petrovic M et al Drugs Aging 2012,, Dalleur O et al Drugs Ageing 2012, Beijer H et al Pharm World Sci 2002,, Ebbesen J et al Arch Intern Med 2001

7 Problemlegemidler

8 Innhold Eldre og legemidler Psykofarmaka og hoftebrudd Forskningsresultater I+II Klinisk betydning I+II Diskusjon

9 Hoftebrudd Lårhalsbrudd Trokantære brudd

10 Hoftebrudd Vanlig Gjertsen JE et al. Acta Orthop 2008 Leibson CL et al. JAGS 2002 Frihagen F et al. Acta Orthop 2010

11 Hoftebrudd Vanlig Farlig Gjertsen JE et al. Acta Orthop 2008 Leibson CL et al. JAGS 2002 Frihagen F et al. Acta Orthop 2010

12 Hoftebrudd Vanlig Farlig Dyrt Gjertsen JE et al. Acta Orthop 2008 Leibson CL et al. JAGS 2002 Frihagen F et al. Acta Orthop 2010

13 Hoftebrudd Forårsakes av redusert beintetthet + fall Legemiddelbruk kan påvirke beintetthet og fallrisiko Cumming RG et al. Epidemiol Rev Coupland C et al. BMJ 2011 Haney EM et al. Bone 2010

14 Beinskjørhet Alder Kjønn Arv Livsstil Legemidler

15 Woolcott JC et al. Meta-analyse Arch Intern Med 2009 Legemiddelbruk og fallrisiko Legemiddelgrupper Psykofarmaka Hjerte-/karmidler Doseavhengig Fra lave doser Effekter Sedasjon/våkenhet Svimmelhet/ustøhet Arytmier, BT-fall Elektrolyttforstyrrelser

16 Lurer på hvorfor pasienten faller? Sliten, faller, orker ingenting Kvinne 82 år Tynn - dårlig matlyst Kan ikke lenger bo hjemme? BT Liggende 104/56 Stående etter 1 min 79/47 Multidoseliste Calcigran Forte 1 x 1 Albyl-E 75 mg x 1 Nexium 40 mg x 1 Esidrex 12,5 mg x 1 Atacand 8 mg x 1 Amlodipin 10 mg x 1 Paracet 1 g x 4 Glucosamin 400 mg x 3 Neurontin 400 mg 2 x 3 Oxycontin 10 mg x 2 Paroxetin 40 mg x 1 Zolpidem 10 mg x 1 Kasuistikk lånt av Marte Mellingsæter

17 Psykofarmaka Antidepressiva Anxiolytika Hypnotika Antipsykotika Fortvilelse 1894 Skrik (fom)1893 Søvnløs natt 1920 Selvportrett i helvete 1903

18 Psykofarmaka Antidepressiva Anxiolytika Hypnotika Fortvilelse 1894 Skrik (fom)1893 Søvnløs natt 1920

19 Data fra Reseptregisteret Psykofarmaka Andel brukere - hjemmeboende 60+ Legemiddelgruppe Kvinner Menn Antidepressiva 14 % 7 % Anxiolytika 17 % 9 % Hypnotika & sedativa 29 % 16 % > Øker med alder Andel brukere høyere i sykehjem 35-40%!!

20 Innhold Eldre og legemidler Psykofarmaka og hoftebrudd Forskningsresultater - metode Klinisk betydning Diskusjon

21

22 Reseptregisteret Reseptregisteret 2.8 millioner Rp antidepressiva 7.5 millioner Alle Rp forskrivninger anxiolytika/hypnotika 1.0 millioner 2004 Rp antipsykotika Folkeregisteret Alle personer f.< Hoftebruddregisteret Alle primære hoftebrudd Forskningsdatabase

23 Mål 1. Å undersøke sammenheng mellom bruk av utvalgte legemiddelgrupper og risiko for hoftebrudd blant eldre (60+) nordmenn i Å beregne tilskrivbar risiko: Effekt på antall brudd/år.

24 Engeland A et al. Ann Epidemiol Metode Standardisert insidens ratio (SIR): Justert for alder, kjønn, tid på året Forekomst av hoftebrudd ved legemiddelbruk vs Forekomst av hoftebrudd uten legemiddelbruk SIR >1: økt hoftebruddrisiko ved legemiddelbruk

25 Tid som bruker/ikke-bruker

26 Metode - forutsetninger 1. Uthentet legemiddel = inntatt legemiddel 2. Eksponert persontid = bruk Antall dager som korresponderer til antall definerte døgndoser (DDD) forskrevet Bakken MS et al Age Ageing 2013; Eur J Clin Pharmacol 2014

27 Styrker og svakheter Nasjonal studie Prospektivt design 6 års oppfølging Mangler klinisk info Polyfarmasi Misklassifisering

28 Innhold Eldre og legemidler Psykofarmaka og hoftebrudd Forskningsresultater I Klinisk betydning Diskusjon

29

30 Coupland C et al. BMJ 2011 Haney EM et al. Bone 2010 Nasjonale retningslinjer Behandling av depresjon Behandlingsalternativer Psykoterapi Mosjon/trening Lysbehandling Medikamenter Medikamenter Trisykliske antidepressiva (TCA) Selektive serotonin reopptakshemmere (SSRI) Andre ECT

31

32 Gruppering av antidepressiva 1. Tradisjonell (terapeutiske subgrupper, ATC) A) Trisykliske antidepressiva, TCAer B) Selektive serotonin reopptakshemmere, SSRIer C) Andre

33 1. Terapeutiske subgrupper SIR(95% CI) Alle antidepressiva TCA SSRI Andre 1.7 ( ) 1.4( ) 1.8( ) 1.6( ) TCA: klomipramin, trimipramin, amitriptylin, nortriptylin og doksepin SSRI: fluoksetin, citalopram, paroksetin, sertralin, fluvoksamin og escitalopram Andre: moklobemid, mianserin, mirtazapin, bupropion, venlafaksin, reboksetin og duloksetin SIR >1 økt hoftebruddrisiko ved bruk av antidepressiva (vs ikke-bruk)

34

35 SEROTONIN

36

37

38 Gruppering av antidepressiva 1. Tradisjonell (terapeutiske subgrupper, ATC) A) Trisykliske antidepressiva, TCAer B) Selektive serotonin reopptakshemmere, SSRIer C) Andre 2. Basert på serotonerge effekter A) Høy/moderat effekt B) Lav/ingen effekt

39 2. Serotonerge effekter SIR(95% CI) Alle antidepressiva Lav/ingen serotonerg effekt Høy/moderat serotonerg effekt 1.7 ( ) 1.2 ( ) 1.7 ( ) A. Lav/ingen: TCA: nortryptilin, doksepin, trimipramin. Andre: moklobemid, bupropion, reboksetin. B. Høy/moderat: Alle SSRI. TCA: klomipramin, amitryptilin. Andre: mianserin, mirtazapin, venlafaksin, duloksetin.

40 2. Serotonerge effekter SIR(95% CI) Alle antidepressiva Lav/ingen serotonerg effekt Høy/moderat serotonerg effekt 1.7 ( ) 1.2 ( ) 1.7 ( ) A. Lav/ingen: TCA: nortryptilin, doksepin, trimipramin. Andre: moklobemid, bupropion, reboksetin. B. Høy/moderat: Alle SSRI. TCA: klomipramin, amitryptilin. Andre: mianserin, mirtazapin, venlafaksin, duloksetin.

41 Tilskrivbar risiko (%) Alle TCA SSRI Andre Lav/ingen serotonerg effekt Moderat/høy serotonerg effekt ~ 320 brudd årlig ~ 1900 brudd

42 Økt hoftebruddrisiko ved bruk av alle antidepressiva - mest uttalt for SSRI/liknende Høyt antall hoftebrudd kan tilskrives antidepressiva

43 Innhold Eldre og legemidler Psykofarmaka og hoftebrudd Forskningsresultater I Klinisk betydning I Diskusjon

44 Klinisk betydning Vår studie: Påviser sammenheng Tyder på - men påviser ikke - årsaksforhold Annen forskning: SSRI/liknende påvirker beinvev => økt bruddrisiko Rabenda V et al, review Osteop Int 2013; Coupland C et al, BMJ 2011

45 Klinisk betydning Høyt forbruk! God indikasjon/sikker diagnose Ikke-medikamentell behandling Dose, varighet, effekt; oppfølging! Rabenda V et al, review Osteop Int 2013; Coupland C et al, BMJ 2011

46 Innhold Eldre og legemidler Psykofarmaka og hoftebrudd Forskningsresultater II Klinisk betydning II Diskusjon

47

48

49

50 Anxiolytika & z-hypnotika SIR(95% CI) Alle anxiolytika SAB (korttidsvirkende bzd) LAB (langtidsvirkende bzd) Z-hypnotika 1.4 ( ) 1.5 ( ) 1.3 ( ) 1.2 ( )* Anxiolytika: diazepam, oksazepam, alprazolam og hydroksyzin SABs: oksazepam, alprazolam og midazolam LABs: diazepam, nitrazepam og flunitrazepam Z-hypnotika: zopiklon, zolpidem SIR >1 økt hoftebruddrisiko ved bruk av anxiolytika & hypnotika

51 Brudd dag (08:00-19:59) og natt (20:00-07:59) Z-hypnotika dag¹ Eksponeringstid n SIR n SIR Z-hypnotika natt¹ 14 dager ( ) ( ) DDD ( ) ( ) ¹ Bruddtidspunkt kjent i 51% av tilfellene

52 Økt hoftebruddrisiko ved bruk av beroligende medisiner - korttidsvirkende benzodiazepiner Økt hoftebruddrisiko ved bruk av sovemedisiner - overrisiko mest uttalt for nattlige brudd

53 Konklusjon Økt hoftebruddrisiko ved bruk av Antidepressiva - spesielt SSRI/liknende Anxiolytika - også korttidsvirkende Hypnotika - mest uttalt om natten Bakken MS et al, Age and Ageing 2013; Eur J Clin Pharmacol 2014

54 Klinisk betydning (vår + andre studier) Antidepressiva, anxiolytika og hypnotika - veldig utbredt bruk - påvirker balanse og kognitiv funksjon - forbundet med fall, hoftebrudd og økt dødelighet SSRI/liknende Tilpasset forskrivning - kun til de som trenger det! Sterke C J Clin Pharmacol 2012, Weich S BMJ 2014, Rabenda V Osteop Int 2013

55 Lurer på om pasienten brekker? Legemidler og fall Calcigran Forte 1 x 1 Albyl E 75 mg x 1 Nexium 40 mg x 1 Esidrex 12,5 mg x 1 Atacand 8 mg x 1 Amlodipin 10 mg x 1 Paracet 1 g x 4 Glucosamin 400 mg x 3 Neurontin 400 mg 2 x 3 Oxycontin 10 mg x 2 Paroxetin 40 mg x 1 Zolpidem 10 mg x 1 og beinvev/brudd Calcigran Forte 1 x 1 Albyl E 75 mg x 1 Nexium 40 mg x 1 Esidrex 12,5 mg x 1 Atacand 8 mg x 1 Amlodipin 10 mg x 1 Paracet 1 g x 4 Glucosamin 400 mg x 3 Neurontin 400 mg 2 x 3 Oxycontin 10 mg x 2 Paroxetin 40 mg x 1 Zolpidem 10 mg x 1 Kasuistikk lånt av Marte Mellingsæter

56 Riktig legemiddelbruk Sårbarhet Kompleksitet Usikkerhet Nytte - risiko Klinisk vurdering

57 Takk for oppmerksomheten Solen EM

58