Klinisk emnekurs alderspsykiatri Pernille Hegre Sørensen

Transkript

1 Klinisk emnekurs alderspsykiatri Pernille Hegre Sørensen

2 Behandling av depresjon hos eldre Ikke- medikamentell behandling Medikamentell behandling av unipolar depresjon Medikamentell behandling av bipolar depresjon ECT

3 Behandling av depresjon Selvhjelp ved mild depresjon selvhjelp.no mestring.no bluepages.no moodgym.no

4 Behandling av depresjon Fysisk aktivitet Minst ½ time hver dag, gjerne mer. Undersøk mulighetene i kommunehelsetjenesten, bruk f.eks. treningskontakt, turvenn, frivillighetssentral, gruppetrening, balansetrening

5 Behandling av depresjon Sosiale aktiviteter Bryter isolasjon Drøft med pas. og med pårørende Kommunale tilbud

6 Behandling av depresjon Miljøterapi Ukeplan Døgnrytme Motiver pas. for aktivitet

7 Behandling av depresjon Samtaleterapi kognitiv terapi KID Interpersonlig terapi

8 Behandling av depresjon Eldre har god effekt av samtaleterapi Men henvises sjeldnere enn yngre

9 Behandling av depresjon Vurder om andre tilstander må behandles samtidig Smerter Anemi Alkohol Tablettoverforbruk

10 Behandling av depresjon Medikamentell behandling Ved moderat alvorlig depressiv episode Ved manglende effekt av ikke-medikamentelle tiltak

11 Behandling av unipolar depresjon Vurder medikamentell behandling tidlig ved tilbakevendende depresjon depresjon hos familiemedlemmer depresjon komorbid til somatiske tilstander

12 Behandling av unipolar depresjon Førstevalg ved moderat til alvorlig depresjon: SSRI,.f.eks. sertralin SNRI, venlafaksin/duloksetin Presynaptisk alfa 2 -antagonist/postsynaptisk 5HT 2 -agonister, mirtazepin/mianserin Kombinert noradrenalin- og dopaminreopptakshemmer, bupropion

13 Andre antidepressiva Reversible ikke-selektive MAO-hemmere, moklobemid. Irreversible ikke-selektive MAO-hemmere, fenelzin. Risiko for hypertensiv krise etter inntak av mat med høy konsentrasjon av tyramin. Risiko for serotonergt syndrom.

14 Benzodiazepiner Behandler ikke depresjon. Kan være nødvendige initialt for å dempe uro ved oppstart antidepressiva eller ved psykotisk angst. Helst korttidsvirkende, som oksazepam Ev. også i en kort periode for søvn, helst brukes sederende antidepressiva.

15 Behandling av unipolar depresjon Ved psykose legges oftest til antipsykotika. Kombiner medikamentell behandling med ikke- medikamentelle tiltak.

16 Behandling av unipolar depresjon Velg preparat utifra Kjent effekt fra før Søvnvansker Bivirkningsprofil Interaksjoner Samtidige somatiske tilstander

17 Ekvipotente doser SSRI Citalopram 10 mg Escitalopram 5 mg Fluoxetin 10 mg Sertralin 25 mg Paroxetin 10 mg

18 Vanlige bivirkninger SSRI: gastrointestinale plager og økt kroppslig uro i oppstartsfasen. Remeron/Tolvon: tretthet, vektøkning, restless legs, ortostatisk hypotensjon. TCA: munntørrhet, ortostatisk hypotensjon, svette, svimmelhet, forvirring.

19 Opptrapping Lav startdose og gradvis opptrapping reduserer risiko for bivirkninger Hvor høy dose man ender på bør vurderes utifra klinisk effekt /bivirkninger og ev. serumspeil Med andre ord: «Start low, go slow and keep going»

20 Forlenget QT-tid QTc >450 msek for menn, QTc> 460 msek for kvinner QTc>500 msek klart forlenget Risiko for torsade de pointes Antidepressiva, antipsykotika, litium Escitalopram og citalopram har lavere maksdose hos eldre, hhv 10 mg og 20 mg pga doseavhengig høyere risiko for forlenget QT- tid Mulig mindre risiko for paroksetin, sertralin, fluvoksamin og duloksetin

21 Hyponatremi S- Na < 135 mmol/l SIADH: uhensiktsmessig høy utskillelse av ADH Oppstår som regel raskt etter oppstart eller doseøkning Sympt.: asteni, vektøkning, nedsatt appetitt, hodepine, forvirring, døsighet, kramper, koma Især ved SSRI og SNRI Mindre risiko ved mirtazepin/mianserin, bupropion, TCA

22 Fallrisiko Ortostatisk hypotensjon: systolisk trykkfall >20 mmhg ved overgang fra liggende til stående stilling Især mianserin og TCA SSRI og SNRI kan alle gi svimmelhet, synkope er uvanlig Sedasjon øker fallrisiko

23 Blodtrykk Flere SSRI interagerer med metoprolol Gir høyere s- metoprolol med risiko for hypotensjon og bradykardi Velg preparat med lite hemming av CYP2D6 Sertralin, venlafaksin, mianserin, mirtazepin Høyt blodtrykk Især venlafaksin kan gi blodtrykksstigning

24 Økt blødningstendens Antidepressiva gir mulig økt blødningstendens sammen med ASA/warfarin ved hemming av blodplateaggregasjon Antatt høyest risiko ved sterk serotonerg effekt Flukosetin, paroksetin, venlafaksin, amitriptylin, imipramin Antatt lavest risiko ved svakere serotonerg effekt Mianserin, mirtazepin, bupropion, doksepin, moklobemid, nortriptylin

25 Serotonergt syndrom Symptomer: hypertermi, forvirring, hyperrefleksi og myoklonus, ev. bevissthetstap, kramper Pasienten legges inn på medisinsk avdeling for behandling og utløsende legemiddel seponeres

26 Spesielle pasientgrupper Nyresvikt F.eks. sertralin Helst preparater som utskilles gjennom lever. Dosereduksjon kan være nødvendig. Kontroller serumspeil Leversvikt SSRI er førstevalg. Dosereduksjon kan være nødvendig. Kontroller serumspeil Demens Unngå kolinerge medikament

27 Vanlige forholdsregler Somatisk status, inkl. ortostatisk BT- måling Ta EKG og blodprøver før oppstart Sjekk mulige interaksjoner Kontroller s- Na og BT etter oppstart Snakk med pas. og pårørende

28 Vurder effekt Subjektivt, hva synes pasienten og hva synes komparent eller miljøpersonal? Graderingsskaler; GDS, MADRS, HAD, Cornell Objektivt, hva ser du?

29 Manglende effekt etter 4 uker: Sjekk om pasienten bruker medisinen som dere har avtalt Bytt til annet førstevalgspreparat Eller legg til annet antidepressivum med annen virkningsmekanisme Eller legg til litium Eller bytt til TCA (Noritren minst antikolinerg)

30 Farmakoresistent depresjon Ny vurdering av diagnose Gjennomgang av tidligere behandlingsforsøk Kombinere antidepressiva med strukturert psykologisk behandling Legg til litium Eller venlafaksin min. 225 mg/døgn Eller TCA i høy dose Eller ECT Eller MAO- A-hemmer

31 Avslutte behandling Seponer medikamentell behandling ved manglende effekt. Behandle i minst 6 måneder etter remisjon. Lengre ved tilbakevendende depresjoner. Sakte nedtrapping for å unngå seponeringsreaksjon (svimmelhet, kvalme, parestesier, angst, hodepine). Ev. bytt til fluoksetin før seponering.

32 Bipolar depresjon Vanligvis kombinasjon psykoedukasjon/ medikamentell behandling Ikke egne retningslinjer for eldre

33 Bipolar depresjon Quetiapin Førstevalg ved bipolar depresjon Gir lite ekstrapyramidale sympt. Kan gi ortostatisk hypotensjon Sederende Metabolske bivirkninger Kontroller QT- tid Start på lav dose og trapp langsomt opp Dosereduksjon kan være nødvendig

34 Bipolar depresjon Litium Eldre kan ha nytte av lavere dosering (s-li 0,3-0,7) Kan gi nyreskader, nevrologiske symptomer og stoffskifteendringer S-li, kreatinin, elektrolytter, TSH og T4 må tas regelmessig så lenge behandlingen pågår. Toksisk i høye serumkonsentrasjoner (>1,5 nmol/l)

35 Litium, forts. Serumspeil må kontrolleres ved tilstander som endrer veskebalansen ACE-hemmere, tiaziddiuretika og NSAIDs reduserer utskillelsen av litium

36 Litium, forts. Eldre kan oppleve labilitet pga aldersfysiologisk intoleranse Bytt ev. til Seroquel Litium skal ikke bråseponeres risiko for reboundfenomen

37 ECT Tredjelinjebehandling Førstevalg ved livstruende tilstander alvorlig næringsvegring ved depresjon alvorlig suicidalitet

38 ECT Gir ofte rask effekt Kan ha effekt hos pasienter som ikke responderer på medikamentell behandling Alternativ hos pasienter som ikke tåler medikamentell behandling

39 ECT Pas. skal gi informert samtykke ECT kan ikke gis som tvangsbehandling under kap.4 PHVL Gis i enkelte tilfeller på nødrett Gis under generell anestesi Kan gi kognitive bivirkninger

40 Forebyggende behandling Flere sykdomsepisoder økt risiko for nye episoder Flere sykdomsepisoder økt risiko for kognitiv svikt Flere sykdomsepisoder økt risiko for diabetes og hjertesykdom.

41 Forebyggende behandling Ved flere depressive episoder vurder langtidsbehandling med antidepressiva Kriseplan. Varselsignaler Hvem kontaktes Tiltak for å snu utviklingen

42 Oppsummering Depresjon hos eldre behandles som depresjon hos yngre, men ved medikamentell behandling Sjekk s- Na og EKG Husk å vurdere interaksjoner med andre medikament Vurder om medikamentet gir økt fallrisiko Start med lav dose og øk dosen gradvis

43 Takk for meg!