MIGRENE Klinikk og behandling. Hallvard Lilleng Nevrologisk avd. UNN

Transkript

1 MIGRENE Klinikk og behandling Hallvard Lilleng Nevrologisk avd. UNN

2 Agenda Klinikk Epidemiologi Livskvalitet Behandling Hvem bør henvises?

3

4

5

6 Månedlig anfallsfrekvens 40% har mer enn ett anfall pr. mnd. 22% har tre eller flere anfall pr. mnd og oppsøker lege oftest, og har størst behov for spesifikk behandling

7 Anfallsvarighet Gjennomsnittlig anfallsvarighet 18 timer. 80% av anfallene varer over 6 timer.

8

9

10 To typer behandling A: Ikke medikamentell B: Medikamentell Anfallskuperende Profylaktisk

11 Medikamentell behandling 1. Anfallskuperende 2. Profylaktisk

12 Anfallskuperende behandling 1. Analgetika 2. NSAIDs 3. Triptaner (5-HT 1B/1D agonister) 4. Ergotaminpreparater

13 Analgetika 1. Paracetamol 1000mg 2. Acetylsalisylsyre 1000mg Bivirkninger : kvalme, brekninger, allergiske hudforandringer, dyspepsi/ulcus, økt blødningstendens

14 NSAIDs 1. Naproxen mg 2. Ibuprofen mg 3. Diclofenac mg Gastrointestinale bivirkninger

15 Kvalmebehandling Gastrostase under anfall medfører red. medikament absorpsjon i tillegg til kvalme/oppkast Antiemetikum metoklopramid 20 mg supp (evt. som monoterapi) Bivirkninger : akutte dystonier

16 1. generasjon: Triptaner (5HT 1B/1D agonister) sumatriptan (Imigran) 2. generasjon: zolmitriptan (Zomig) naratriptan (Naramig) rizatriptan (Maxalt) eletriptan (Relpax) almotriptan (Almogran)

17 Neuronale effekter Triptaner effekter via 5 HT 1D reseptor 1.Hemmer frisetting av neuropeptider: substans P CGRP 2. Hemmer neurogen inflammasjon 3. Mindre smertetrafikk i trigeminusnervefibre

18 Triptaner effekter Vaskulære effekter Via 5-HT 1B reseptor 1.Vasokonstriksjon av store konduktanskar 2. Ikke på små cerebrale motstandskar 3. Cerebral blodgjennomstrømning uendret

19 Trigeminovaskulære forklaringsmodell

20 Triptaner bivirkninger - trykkfornemmelse i brystet - snørende fornemmelse i hals - trykk og tyngdefornemmelse i forskjellige deler av kroppen

21 Ergotaminer Anervan, Cafergot comp Lite selektive Polyfarmasi Reboundhodepine Bivirkninger Vasokonstriksjon Sedasjon Tilvenning

22 Migreneprofylakse: > 3 anfall per måned indikasjoner Ved færre anfall dersom det er: - sterke smerter med lite respons eller uakseptable bivirkninger på anfallskuperende medikasjon - svært langvarige og invalidiserende anfall - anfall med betydelige og langvarige utfall der man er redd for bestående sekveler ( migrenøst slag )

23 Migreneprofylakse: generelt Målet er å redusere anfallshyppigheten til <50 % Dosering: Langsom opptrapping, lave doser Varighet: 0,5-1 år, så prøve reduksjon eller seponering

24 Migreneprofylakse: sjekkliste før start Korrekt diagnose? Overforbruk av medikamenter? avvenning Optimaliser anfallsbehandling. Eventuell ikke-medikamentell tilnærming først. Bruk hodepinedagbok før og etter start.

25 Migreneprofylakse: aktuelle medikamenter Beta-blokkere Antiepileptika: Valproat, Topiramat Amitriptylin ACE-hemmer / AT-II blokker Lisinopril Kandesartan Ikke registrerte - Pizotifen (Sandomigrin) - Methysergid (Deseril) - Flunarizin (Sibelium)

26 Betablokkere Bare de uten egen- stimulerende-effekt er effektive, ellers relativt likeverdige Rel. kontraindisert ved astma, claudicatio intermittens, hypotensjon, hjerteblokk

27 Betablokkere Ikke-kardioselektive propranolol: mg/dag timolol: mg/dag Kardioselektive (beta 1) atenolol: mg/dag - passerer ikke blodhjernebarrieren, mindre søvnbivirkninger metoprolol: mg/dag

28 Betablokkere: bivirkninger hypotensjon svimmelhet asteni impotens søvnforstyrrelser med mareritt

29 Valproat (300-) mg/dag Serumspeil og leverprøver/hematologi etter 3-4 uker Ingen effekt av lav dose ineffektivt ved høy dose Effekt ved lav dose bedre effekt av høyere dose

30 Valproat: bivirkninger Sedasjon Kvalme Svimmelhet, ataxi, tremor Hårtap - reversibelt Polycystisk ovariesykdom Levertoksisk - sjelden! Lett transaminasestigning (<2x) er vanlig og ufarlig Obs! Teratogent

31 Topiramat Start 25 mg vesp, deretter 25 mg opptrapping pr. uke til anbefalt 100 mg x 2 Obs. evt. langsommere opptrapping, 50 mg x 2 Bivirk: potent preparat, relativt hyppig bivirk. : kvalme/gi symp, tretthet, psykiske, leukopeni, obs. vektreduksjon

32 Amitriptylin mg vesp Bivirkninger: Sedasjon Vektøkning Munntørrhet Trangvinkelglaukom Urinretensjon

33 Lisinopril dokumentasjon Prophylactic treatment of migraine with an ACE inhibitor (lisinopril): randomised, placebo controlled, crossover study Harald Schrader, Lars Jacob Stovner, Grethe Helde, Trond Sand, Gunnar Bovim (BMJ 2001; 322: 19-22)

34 Lisinopril fordeler Kan brukes ved tilstander der beta-blokkere er kontraindisert: Hjerteblokk Claudicatio intermittens Asthma Diabetes Mindre grad av Asteni (?) Impotens

35 Lisinopril: dosering Starte med 5 mg x 1 under migrenedagbokføring Ved utilstrekkelig effekt øke til 10 mg x 1 etter en måneds tid Evt. øke til 15 eller 20 mg x 1 etter ytterligere en måneds tid

36 Lisinopril: bivirkninger Vanlige: Ortostatisk hypotensjon Besvimelsestendens Tørrhoste Sjeldne: Angionevrotisk ødem Arthritt Allergisk utslett

37 Migreneprofylakse: medikamentvalg Ta hensyn til bivirkninger og kontraindikasjoner Unngå BT-senkende medikamenter til hypotensive med ortostatisk svimmelhet Unngå valproat og amitriptylin til overvektige Forsiktig ved mulighet for graviditet, evt. beta-blokkere eller lisinopril

38 Migreneprofylakse: medikamentvalg Utnytt øvrige bieffekter på en positiv måte mot evt. komorbide tilstander, f.eks. Lisinopril eller betablokkere til de som har litt høyt BT Amitryptilin til de som er depressive og/eller søvnløse Valproat til undervektige eller ved humørsvingninger Topiramat til overvektige