BEHANDLING AV BIPOLAR DEPRESJON

Transkript

1 BEHANDLING AV BIPOLAR DEPRESJON Anders Lund Professor og overlege Universitetet i Bergen Haukeland Universitetssykehus

2

3 SOMATISK SYKDOM / MEDISINER som kan gi depressive symptomer CNS: Epilepsi; Parkinson, MS, tumores; Traumer; vaskulære hendelser ENDOKRINE: thyreoidea; Addison; Cushing; PTH Ernæring: B 12 ; folat; anemi Infeksjoner Cardiovaskulære Malignitet Medisiner: beta blokkere; p-piller; andre antihypertensiva; steroider

4 Nasjonal fagleg retningsline for utgreiing og behandling av bipolare lidingar (2012) Ved bipolar liding type II er det ikkje uforsvarleg å prøve antidepressive middel åleine, ettersom faren for hypomani er forholdsvis liten og eventuelle hypomaniar sjeldan utgjer noko stort klinisk problem. Dersom ein brukar antidepressiva som monoterapi ved bipolar liding type II, bør ein (246): informere pasienten om faren for omslag til hypomani unngå trisykliske middel begynne med ein låg dose og auke gradvis følgje den kliniske tilstanden nøye.

5 Bipolar vs. unipolar depresjon HUSK Å SPØRRE OM MANI / HYPOMANI Flere episoder med alvorlig depresjon Kortvarige depressive episoder Atypisk depresjon (trøtthet, økt appetitt, økt søvn) Tidlig debut (< 25 år) Familiehistorie på bipolar sykdom Psykotisk depresjon Postpartum depresjon Dårlig effekt av antidepressiva Toleranse til antidepressiva Utløsning av hypomani/blandingstilstand etter antidepressiv behandling

6 Depressive blandingstilstander Depressiv tilstand med noen hypomane symptomer Hurtig tankevirksomhet Irritabilitet Rastløshet Emosjonell labilitet Søvnvansker Distraherbarhet Pratsomhet Suicidale tanker/impulser Assosiert med bipolar II lidelse Kan utløses av antidepressiv behandling Benazzi

7 Depressive blandingstilstander Forekomst 46 av 178 pasienter med depresjon (polikliniske og innlagte) Behandling Antidepressiva økte agitasjon, søvnvansker og av og til også suicidale impulser Begrenset effekt av benzodiazepiner God effekt av små doser antipsykotika, antiepileptika eller litium God effekt av ECT Koukopoulos et al.: L`Encèphale

8 Monoterapi: Blandingstilstander Atypisk antipsykotikum Kombinasjonsbehandling : Litium eller valproat + atypisk antipsykotikum Malhi et al. Bipolar Disorders 2012, 14 (Suppl. 2) :

9 Antidepressant-associated chronic irritable dysphoria (ACID) Bipolar I pasienter Langtidsbehandling (år) med antidepressiva Initial positiv effekt Senere : Dysfori, irritabilitet, søvnvansker + yrkesmessig og sosial dysfunksjon Forhindres ikke ved samtidig behandling med stemningsstabiliserende medikamenter Seponering av antidepressiva - gradvis forbedring EI-Mallakh & Karippot

10 Antidepressiva ved bipolar depresjon: lite undersøkt. Flere nylige studier har vist sikkerhet og effekt av antidepressiv monoterapi i behandling av bipolar II depresjon. Når antidepressiva legges til en stemningsstabilisator, er dette ikke assosiert med en øket switch rate. Ingen konsistente studier har beskrevet syklus akselerering hos bipolare pasienter på nyere antidepressiva (særlig ved samtidig behandling med stemnings stabilisator). Bipolar II pasienter kan trygt behandles med antidepressiva (i alle fall en kort tid) En undergruppe av bipolare pasienter, bade BP I og BP II, trenger vedlikeholdsbehandling med antidepressiva i tillegg til stabilisator; uten at dette gir instabilitet. Antidepressants in bipolar depression: an enduring controversy. Gitlin MJ. Int J Bipolar Disord Dec 1;6(1):25. Review 10

11 Behandling av bipolar depresjon I dag er det kun 3 anbefalte medikamentelle behandlinger for akutt bipolar depresjon: Olanzapine / fluoxetine kombinasjon Quetiapine Lurasidone (monoterapi eller som tillegg til litium eller valproat) Andre muligheter: ECT TMS (Transkraniell Magnet Stimulering) Lamotrigin Antidepressiva Ketamine Shen YC. Treatment of acute bipolar depression. Tzu Chi Med J 2018;30: Review Article 11

12 Behandling av bipolar depresjon? Bipolar I Første valg Quetiapin / Lurasidon Annet valg Valproat Olanzapin + fluoxetin Lamotrigin Bipolar II Første valg Quetiapin Annet valg Antidepressivum Lamotrigin 12

13 Ikke respons ved akutt bipolar depresjon Fravær av tidlig respons (2-3 uker) predikerer manglende respons også senere, og indikerer at behandlingen bør skiftes Yatham et al. CANMAT

14 SSRI`er som stemningsstabilitatorer? Monoterapi med SSRI Reduksjon av både depressive og hypomane faser, best effekt på depresjoner % av bipolar II pasienter? Hos en del pasienter gradvis reduksjon av effekten (måneder/år) Øke dosen 20 % vil ha nytte av slik monoterapi over tid Hvis økende ustabilitet/blandingstilstander : Redusere dosen, evt. seponere Skifte til stemningsstabiliserende medikament Parker et al Parker

15 Fluoxetin ved BP II Forsøkspersoner rekruttert fra en forskningspoliklinikk N = 81 (39 menn, 42 kvinner, alder 38 ± 12 år) BP II, alvorlig depresjon, remisjon etter 12 ukers behandling med fluoxetin (HAM- D < 8) Vedlikeholdsbehandling over 50 uker med fluoxetin, litium eller placebo. Fluoxetin dose : mg Litium serumnivå : mmol/l Randomisert, dobbeltbind, placebo kontrollert studie Hamilton Depression Rating Scale 17 Mål : Antall dager til tilbakefall (HAM-D > 14 + kriterier for alvorlig depresjon) Amsterdam & Shults

16 Fluoxetin II Tid til tilbakefall : Fluoxetin 250 dager Litium 156 dager Placebo 187 dager Amsterdam & Shults

17 MAOI Uselektive, irreversible hemmere av MAO-enzymene Atypiske depresjoner Risiko for tyraminreaksjoner antagelig mindre enn antatt Effekt ved bipolare depresjoner Gillman 2011 Himmelhoch et al

18 Problemer ved bruk av antidepressiva Begrenset effekt ved langtidsbehandling av depresjoner med antidepressiva Forverring av depresjon? Hypomaniutvikling/rapid cycling hos bipolare pasienter Toleranse Resistensutvikling Seponeringssymptomer Giovanni A. Fava : Psychother Psychosom 1994; 61: CNS Drugs 1999; 12: J Clin Psychiatry 2003; 64: Progress in Neuro-Psychopharmacology & Biological Psychiatry 2011; 35 :

19 Antidepressiva ved bipolar depresjon 1. SSRI (unntatt paroxetin) eller bupropion + stemingsstabilisator som korttidsbehandling. Trappe ned og seponere det antidepressive medikamentet 6-8 uker etter full remisjon 2. Ikke bruke TCA eller venlafaksin. 3. Ikke bruke antidepressiva ved blandet episode eller hos pasienter med rapid cycling 4. Ikke monoterapi med antidepressiva Yatham et al. CANMAT

20 Antidepressiva ved bipolar depresjon konklusjoner? Mani indusert av antidepressiva tidligere: Forsiktig. BP I: Forsiktig, større risiko enn ved BP II. BP II: Antidepressiva som monoterapi hos enkelte (?) Rapid cycling: Større risiko ved bruk av TCA enn SSRI. Blandingssymptomer: Risiko for forverring ved bruk av antidepressiva Nylig manisk episode: Forsiktig. Rusmisbruk: Forsiktig, større risiko for omslag i mani. Type antidepressivum Høyere risiko for destabilisering med noradrenerge medikamenter (TCA, venlafaxin) Unge: Forsiktig. 20

21 Serotonergt syndrom (interaksjon SSRI + andre medikamenter) Feber Svetting Diare Myoclonus Tremor Hyperrefleksi Inkoordinasjon Agitasjon Hypomani Forvirring 21

22 Transkraniell magnetstimulering Mange forskjellige bruksområder, inkludert behandling av bipolare depresjoner Våken pasient Stimulering av venstre prefrontal cortex Kombineres med medikamentell behandling 22