Bipolare lidelser. Gunnar Morken Overlege Østmarka Professor Inst. for Nevromedisin NTNU

Transkript

1 Bipolare lidelser Gunnar Morken Overlege Østmarka Professor Inst. for Nevromedisin NTNU

2 Emil Kraepelin ( ). Compendium der Psychiatrie Detaljert beskrivelse av symptomer og forløp Forløpet delte pasientene i Dementia praecox (Schizofreni) Manisk depressiv sykdom Alzheimer

3 Forløp depresjoner og manier

4 Forløp depresjoner og manier

5 DSM lll Kriteriebasert diagnostikk Akse 1 og 2 Definisjoner av de viktigste sykdommene SYMPTOMSKALAER Forutsetning for registrering av behandlingseffekt

6 Fordeler med diagnostikk og symptommål basert på kriterier Presise tverrsnitts og longitudinelle data Hjelper klinikeren til systematikk og til å unngå forglemmelser Mindre avhengig av hukommelsen til klinikeren Presisjon ved å registrere de enkelte symptomene Fremmer klinikeren sin autoritet og pasientene sin autonomi Fremmer arbeidsform av felles beslutninger mellom kliniker og pasient

7 Diagnostikk Tilbakevendende lidelse Aktuelle episode Type Varighet Alvor Langtidsforløpet Bipolar 1, 2 Unipolar depresjon

8 Forløp depresjoner og manier

9 Depresjon - et syndrom. Samling av symptomer og funn. 2 uker nedtrykt - trist redusert lyst eller interesse redusert energi - økt trettbarhet redusert selvfølelse/selvtillit selvbebreidelser eller skyldfølelse tanker om død eller selvmord konsentrasjonsvansker agitasjon eller hemning søvnforstyrrelser appetitt eller vektendring

10 Somatisk syndrom/melankoli redusert lyst eller interesse redusert følelsesmessig reaktivitet tidlig oppvåkning (> 2 timer) verre om morgenen hemming eller agitasjon redusert appetitt vekttap (>5% på 1 mnd) redusert libido

11 Mani Tydelig forhøyet humør, ekspansiv eller irritabel. Klart avvikende for individet Oppstemthet >=1uke eller innlagt >=3: Hyperaktivitet uro Taletrang Tankeflukt Hemningsløs adferd Nedsatt søvnbehov Økt selvfølelse, storhet Lett avledbar, ikke konsentrasjon Hensynsløs uansvarlig adferd Økt libido

12 Mani/hypomani To måter å dele på: Antall symptomer, kan være holdepunkter for det i ICD-10 Sikrere: Grad av funksjonshemming: Alle som blir innlagt har mani De med hypomani kan vanligvis ivareta sine ordinære oppgaver. Pasienter som sykemeldes har ofte mani. Store ubehagelige konsekvenser av atferd har vanligvis mani.

13 Psykose ved mani eller depresjon Generelle kriterier for mani/depresjon Ikke schizofreni/schizoaffektiv Vrangforestillinger eller hallusinasjoner, men ikke klassiske schizofrene Kan være stemningskongruente eller ikke

14 Bipolar 1 og 2 Minst to episoder av depresjon, mani eller hypomani Alle med minst en mani: Bipolar 1 Alle som kun har hatt depresjoner + hypomani: Bipolar 2

15 Bipolart spektrum, brukes ulikt Unipolare depresjoner etter ICD-10 Melankoli + familieanamnese ( 3B ) Oppstemt på farmaka ( 3A ) Langvarig hypertymi til ca 50år, deretter depresjon ( 4 ) Cyclotymi Affektivt temperament Korte hypomanier Lavgradige hypomanier

16 Uavklart ved diagnostikk Differensialdiagnostikk og co-morbiditet Schizofreni Personlighetsforstyrrelser ADHD Rusmisbruk Ved alle; sjekk for episodisitet av sykdommen Betydningen av redusert kognitiv funksjon Nytten av psykososial behandling Tilpasning av psykososial behandling Kognitiv trening?

17 Age of onset of Bipolar 1 and consecutive acutely admitted inpatients 40 % 35 % 30 % 25 % 20 % 15 % All (N=146) BP 1 (N=100) BP 2 (N=46) 10 % 5 % 0 % <13 years 13 to 18 years 19 to 29 years > 30 years

18 Years Mean time from age of first affective episode to first treatment and to first admission divided in groups according to age of onset Time to first treatment Time to first admission <13 years 13 to 18 years 19 to 29 years > 30 years

19 The Poor Prognosis of Childhood- Onset Bipolar Disorder GS Leverich et al J Pediatr. 2007

20 Etiologi av bipolar lidelse Familiestudier førstegradsslektninger syk i 20-25% Jo tidligere debut, jo sterkere arvegang Tvillingstudier 60% monozygote 14% dizygote Adopsjonsstudier 30% når biologisk foreldre har Bipolar Lidelse 2% når biologisk foreldre ikke har Bipolar Lidelse

21 Etiologi av bipolar lidelse. Betydning av traumer Ikke økt hyppighet etter store belastninger Traumer synes å fllytte tid for første episode til yngre år

22 Course of bipolar illness after history of childhood trauma GS Leverich and RM Post The Lancet Volume 367, Issue 9516, bipolar patients Early childhood traumas (compared with those without) A greater number of subsequent manic or depressive episodes Faster cycling pattern More suicide attempts Increased number of additional psychiatric and medical disorders Higher incidence of alcohol or substance abuse Illustrates findings in those with and without a history of physical abuse, although a similar range of poorer outcomes was found for sexual abuse

23 Age of onset and delay to treatment in patients with childhood physical abuse Younger age at onset (p<0 01) and a longer delay to first treatment (p<0 001)

24 Farmaka og somatisk sykdom En rekke somatiske sykdommer som: Hjerneslag, hypo og hyperthyreose, porfyri MS, avvikende blodsukker En rekke farmaka som Betablokkere, prednison Alle rusmidler akutt intoxikajon delir

25 Biologiske forandringer Ingen god biologisk diagnosikk 1/3 av deprimerte har lavt nivå av 5-HIAA i cerebrospinalvæsken Mest markert hos pas som begår plutselig voldelig suicid + andre med impulsiv adferd Lavt T3, lett økt TSH hos noen deprimerte Økt hyppighet av premenstruelle stemningsendringer Økt frekvens av migrene

26 Biologiske rytmer og søvn Starter oftere vår og høst, skjeldnere vinter og sommer Døgnrytmeforstyrrelser depresjon morgenforstemning morgenoppvåkning Forkortet tid fra innsovning til første REM fase Disorganisering av døgnrytme for temperatur

27 Bipolar 1 Opp til 60% av pas tilbakefall 2 år etter en episode >50% har betydelige symptomer mellom episodene» Gitlin MJ AmJPsych 1995;152;1635 Redusert funksjon i arbeid, familie, sosialt mellom episoder selv med ok medikasjon Naturlig forløp: Hyppige tilbakefall Tross farmakologisk beh, nye episoder

28 Farmakologisk behandling Profylakse/vedlikehold OBS Manibehandling Depresjonsbehandling

29 Psykososial behandling Investering. Best virkning i det lange løp Anti depressiv støtte, aktivisering, problemløsning Avgjørende punkt. Effekt avheng av tidligere kontakt med pasienten

30 Effekt av farmakologisk behandling Manier: God Profylakse: God til middels Blandet tilstand: Middels Depresjoner: Middels til dårlig 50% (?) Ikke full restitusjon mellom episoder Assosierte symptomer mellom episoder Angsttilstander Søvnforstyrrelser Rusmisbruk

31 Profylakse, farmakologi Litium, 0,5 1,0 i serumspeil Mot mani og depresjon Valproat (Orfiril) Mot mani og muligens depresjon Lamotrigin Mot depresjon og muligens hypomani Olanzapine Mot mani, muligens depresjon Quetiapine (?) Sansynlig mot mani og depresjon Karbamazepin Mot mani, mot depresjon?

32 Mani, Farmakologi Antipsykotika Moderne: Olanzapine (Zyprexa), Quetiapine (Seroquel), Risperidone (Risperdal) Tradisjonelle: Haldol, Trilafon, Cisordinol Litium: vel 1,0 i serumspeil, kun ved innleggelse pga intox fare Valproat (Orfiril)

33 Ved depresjon, farmakologi Lamotrigin Litium (?) Quetiapine (Seroquel) Antidepressiva motstridende resultater Ingen effekt i tillegg til stemningsstabiliserende» Sachs 2007 Effekt av fluoksetin (Fontex) sammen med Zyprexa Gammel praksis med antidepressiva kombinert med stemningsstabiliserende ECT

34 Depresjoner, Farmakologisk behandling Depresjoner Alltid grunnleggende psykososiale tiltak Optimaliser stemningsstabiliserende / profylaktisk behandling. Litium > 0,8 Antidepressivum? Sjekk forventet lengde av depresjonen Tidligere effekt? Søvnvansker/uro Liten dose Seroquel? Dokumentasjon mg dgl

35 Antidepressiva Virker det ved Bipolar depresjon, evt forskjell på 1 og 2? Fører det til agitasjon og uro? Fører det til hypomani/mani? Fører det til økt hyppighet av episoder? Er noen antidepressiva bedre enn andre?

36 Lamotrigin. Interaksjoner Valproat: Øker lamotrigin speil P piller Reduserer lamotrigin speil Karbamazepin? Reduserer lamotrigin speil

37 Farmakologisk behandling Seponer det som ikke virker Sjekk compliance Profylakse: Sykdom med klare manier: Litium og/eller valproat med evt tillegg av moderne antipsykotikum Overveiende depresjoner: Lamotrigin. Tar ofte ikke uro.

38 Dokumentert farmakologisk behandling Profylakse Litium, Valproat, Lamotrigin (d), Olanzapine, Seroquel (?) Depresjon Lamotrigine, Olanzapine + fluoxetin, Antidepressiva (?), Seroquel, Litium Mani Litium, antipsykotika, valproat, karbamazepin

39 Model, ustabilitet (Goodwin &Jamison (1990)) Biologisk sårbarhet Non compliance medikasjon Forstyrret sosial, døgn rytme Livs hendelser, kriser Søvn forstyrrelse Ny episode, tilbakefall

40 Søvn og bipolar lidelse Euthyme pasienter med BP I sover lengre, har innsovningsvansker og oppvåkninger sml med friske forsøkspersoner» Harvey et al AmJPsych Jan 2005 Effekt av søvnhygiene og annen atferdsregulering Dysfunksjonelle antagelser om egen søvn

41 Søvn og bipolar lidelse Søvn- og rytmeforstyrrelser sannsynlig risiko for nye episoder Ivaretakelse av søvn og rytme mellom og under episodene Symptom som registreres Varselsymptom på nye episoder med mani/depresjon Monitorering av alvorlighet av episode og efekt av behandling Søvnbehandling for bedring av episoden Kan manipuleres for å bedre episoden

42 Mål for behandling Helbrede aktuelle episode Forebygge nye episoder Færre episoder Tidlig behandling av nye episoder Ved nye episoder: Mildne forløpet Høy funksjon mellom episodene

43 Mål for behandling Colom et al BPDisorders 2004 Medikasjon Psykososial intervensjon Mani ++ - Mixed + - Depresjon + +/- Psykotiske sympt + - Profylakse Angst og søvn ++ +/- Hindre suicid ++ +

44 Mål for behandling Colom et al BPDisorders 2004 Medikasjon Psykososial intervensjon Rusmisbruk + + Compliance + + Info og tilpasning - ++ til kronisk lidelse Identifikasjon av - ++ varselsymptomer Familie støtte - ++ Psykosos konsek - +

45 Uavklart ved behandling Bipolar depresjon Ved Bipolar 1og 2 Spektrumlidelser Bruk av antidepressiva Psykososial behandling Bruk av antipsykotika Tidlig oppdagelse Kan dokumentert behandling ved Bipolar 1 og 2 flyttes til Bipolart spektrum lidelser

46

47 Kognitiv Atferdsterapi (CBT) og Interpersonlig Sosial Rytme Terapi (IPSRT) ved Bipolar Depresjon Colom et al BPDisorders 2004 CBT IPSRT Depressive symptomer + +/- Lettelse av postmani depressivitet Redusere suicidaltanker og atferd Beh lettere depressive symptomer +/-? +/- + +/- +

48 Rusmidler ved affektive lidelser Den affektive sykdommen årsak til rusmisbruket Rusmisbruket årsak til den affektive lidelsen To sykdommer med en felles etiologi Behandling farmakologisk og psykososialt Behandle den affektive sykdommen først? Ruslidelsen først Begge deler samtidig Konsekvenser for farmakologisk og psykososial behandling Gylne øyeblikk? Innleggelse i akuttavdeling

49 Forekomst av ruslidelser Epidemiologic catchment area (ECA), 1980 årene, personer, USA, Regier JAMA 1990 Substansbruks lidelser % Alkoholbruks lidelser % Stoffbruks lidelser % Gen.befolkning 16,7 13,5 6,1 Psykisk lidelse Schizofreni 47 33,7 27,5 Bipolar lidelse 56,1 43,6 33,6 Unipolar depresjon 27,2 16,5 18,0 OCD 32,8 24,0 18,4 Fobi 22,9 17,3 11,2 Panikklidelse 35,8 28,7 16,7

50 Samtidig ruslidelse ved Bipolar lidelse, 124 pasienter fortløpende innlagt i avd Østmarka. BRAIN studien Menn: 27/58 (47%) Kvinner: 13/66 (20%) Chi Sq=10,2 p=0,001 Bipolar 1 27/88 (31%) Bipolar 2 13/36 (36%) Rapid cycling 12/32 (38%) vs 28/92 (31%) Ingen forskjell på mani eller depresjon ved aktuelle innleggelse Psykose i sykehistorien 14/59 (24%) med rus, 26/65 (40%) uten rus p=0,053 Noe yngre ved første gangs sykdom

51 Innleggelse pasienter med og uten FUNKSJON Innleggelse rus RUS Utskrivning IKKE RUS