KLINISKE UTFORDRINGER KNYTTET TIL INTEGRERT ROP-BEHANDLING 29 APRIL 2014, STJØRDAL

Størrelse: px

Begynne med side:

Download "KLINISKE UTFORDRINGER KNYTTET TIL INTEGRERT ROP-BEHANDLING 29 APRIL 2014, STJØRDAL"

Oddgeir Bråthen
8 år siden
Visninger:

1 KLINISKE UTFORDRINGER KNYTTET TIL INTEGRERT ROP-BEHANDLING 29 APRIL 2014, STJØRDAL R O L F W. G R Å W E, F O U L E D E R S T O L A V, P R O F E S S O R N T N U

2 TEMAER Ulike sammenhenger mellom rusmiddelbruk og mindre alvorlige psykiske lidelser. hva er kunnskapsbaserte behandlingsanbefalinger? Drøfting av denne kunnskapsstatusen utfordringer videre

3 FOREKOMST ROP Epidemiological Catchment Area Survey ECA (US, n=20 000) National co-morbidity survey NCS (US,n=8 000) National Epidemiological Survey on Alcohol and Related Conditions - NESARC (US, n=43.000) International Consortium in Psychiatric Epidemiology - ICPE

Epidemiological Survey on Alcohol and Related Conditions - NESARC

4 ULIKE ANGSTLIDELSER OG RUSLIDELSER I NORMALBEFOLKNING Alkohol (1) Gj.snitt OR Narkotika (2) Gj.snitt OR Alkohol + narkotika Alle angstlidelser GAD panikk Sosial angst (1) ECA, NCS, NESARC (2) NCS, NESARC

snitt OR Alkohol + narkotika Alle angstlidelser GAD panikk

5 ROP SAMSYKELIGHET (%) Affektiv lidelse Angst lidelse Personlighets -forstyrrelse Alkohol Narkotika Alkohol og narkotika Stinson et al. (2005) skilte mellom primære og rusutøste psykiske lidelser i studien the National Epidemiological Survey on Alcohol and Related Conditions (NESARC studien; USA)

(2005) skilte mellom primære og rusutøste psykiske lidelser i studien the

6 Risikoen for rusmiddellidelse øker med alvorligheten av den psykiske lidelsen De høyeste risikoene for å ha en eller annen ruslidelse er for de som har personlighetsforstyrrelser, bipolar I lidelse, og schizofren lidelse. Det å ha flere psykiske lidelser øker risikoen enda mer for å ha en rusmiddellidelse. Personer med narkotikalidelser har høyere forekomst av psykiske lidelser (spesielt personlighetsforstyrrelser) enn personer med alkohollidelse.

Det å ha flere psykiske lidelser øker risikoen enda mer for å ha en rusmiddellidelse.

7 HVA DEBUTERER FØRST? Retrospektive data. Prosent av komorbide case med angstlidelser hvor angsten debuterte først (1) Alkohol avh. Nark.avh Gj.snitt 72% 80% (1) Kushner et al., 2008: data basert på 4 US og 5 ikke- US datasett Grant et al. 2004: selv hos de med debut av rusproblemer før debut av angstproblemer, var det mange som fremdeles hadde angsten etter 4 ukers rusfrihet.

8 RUSUTLØST ANGST OG DEPRESJON UNDER INTOKS OG ABSTINENS 1. Individuelle forskjeller 2. Type rusmiddel 3. Varighet, frekvens og mengde brukt

9 OPPSUMMERING Narkotikaproblemer er mer knyttet til mindre alvorlige psykiske lidelser enn alkoholproblemer Personlighetsforstyrrelser er mest knyttet til rusproblemer Å ha flere psykiske lidelser og ha mer alvorlig psyk lidelse gir økt risiko for rusproblemer Å ha langvarige og sammensatte rusproblemer gir økt risiko for psykisk lidelse Vi vet for lite om kliniske konsekvenser av debutrekkefølgen sannsynligvis liten betydning?

psyk lidelse gir økt risiko for rusproblemer Å ha langvarige og sammensatte rusproblemer gir økt risiko for

10 CANNABIS Depresjon og angstlidelser CBT mot cannabisavhengighet Tidlig debut og daglig bruk fordobler risikoen for å utvikle senere angstlidelser CBT mot angstlidelser CBT og antidepressiva mot primær depresjon

11 ALKOHOL 1. økt risiko for depresjon og angst 2. Sosial angst og GAD 2x risiko alkoholproblemer. 3. Alkoholavhengige 10x risiko for angstlidelser 4. Redusert bruk reduserer risikoen. 5. NB - angstdempende effekt av alkohol 6. Langvarig risiko for alkoholutløst depresjon etter rusfrihet 7. Depresjon hos alkoholavhengige gir økt selvmordsfare.

Alkoholavhengige 10x risiko for angstlidelser 4. Redusert bruk reduserer risikoen. 5.

12 ALKOHOLAVHENGIGHET, FORST. 1. Kvinner drikker oftere alkohol som respons på depresjon. 2. Alkoholavhengige med mye angst har større rus tilbakefallsfare. 3. Antidepressiva + CBT mot depresjon 4. SSRI og CBT mot angstlidelser under rusfrihet 5. Vanlige legemidler mot alkoholavhengighet har liten interaksjon med SSRI. Slike legemidler har også god effekt på alkoholbruken selv om pasienten har samtidig primær angstlidelse.

SSRI og CBT mot angstlidelser under rusfrihet 5.

13 SENTRALSTIMULERENDE 1. Depresjon og depresjonssymptomer er svært vanlig. Redusert bruk reduserer risikoen. 2. Rusutløst depresjon og dysfori øker sterkt risikoen for tilbakefall med stoff. 3. forstyrrer hjernens søvn- og våkenhetsrytme og utløser/forverrer soveproblemer 4. CBT er generelt anbefalt i behandling av mild/moderat depresjon samt mot stoffbruken.

Rusutløst depresjon og dysfori øker sterkt risikoen for tilbakefall med stoff. 3.

14 OPIATER 1. Angstlidelser gir økt risiko for å bruke opiater 2. Depresjon er vanlig hos opiatavhengige og alvorligere bruk er knyttet til alvorligere depresjon. Redusert bruk reduserer risikoen for depresjon 3. LAR behandling + CBT reduserer depresjon

15 BEHANDLING AV PRIMÆR ANGST OG DEPRESJON VED SAMTIDIG RUSLIDELSE 1. Rusbehandling alene fører ofte til reduksjon av psykisk lidelse (ikke omvendt) 2. Rusavhengige har langt svakere effekt av standard angst/depr.behandling 3. klinisk gullstandard: samtidig + integrert behandling 4. Lite kunnskap om hvordan integrere rusbehandlingstiltak med angst/depresjonsbehandlingstiltak (timing, innhold, rekkefølge, dose, type ruslidelse, type psykisk lidelse, etc). 5. graden av integrering bør være knyttet til graden av sammenheng mellom rusbruk og rustrang og den psykiske lidelsen

behandling 3. klinisk gullstandard: samtidig + integrert behandling 4.

16 Personens egne ressurser må støttes under hele behandlingsforløpet på en slik måte at livskvalitet bedres. Behandlingen av ROP-lidelser skal foregå integrert og samtidig etter en samlet plan, fortrinnsvis forankret i individuell plan. Behandling i oppsøkende behandlingsteam bør gis til personer som ikke responderer på tradisjonell poliklinisk behandling sykehusopphold eller annen døgnbasert institusjonsbehandling. Tilbudet må starte opp selv om personen på henvisningstidspunktet mangler bolig. Mobiltelefon/sms bør tas i bruk for å opprettholde kontakten. Døgnbasert institusjonsbehandling bør vurderes som supplement til oppsøkende tiltak eller som alternativ når oppsøkende og hjemmebaserte tjenester viser seg å være utilstrekkelige. Bruk av rusmidler under døgnbehandling bør vanligvis ikke føre til utskrivelse. Det må sikres at personer får tilfredsstillende oppfølging for å ivareta kontinuitet og unngå brudd i behandlingen. Dette gjelder også ved alle utskrivelser fra døgnbehandling. Tilknytning til hjemsted/hjemkommune bør opprettholdes under institusjonsopphold for å oppnå kontinuitet i behandlingen. Dersom en person har bolig ved innleggelse i institusjon, bør denne beholdes under innleggelsen. Dersom en person er bostedsløs ved innleggelse, må institusjon og kommune sammen begynne arbeidet med å finne bolig. Det bør tilbys behandling som kombinerer kognitiv atferdsterapi med motiverende intervju til personer som har behov for det. Det bør gis opplæring i psykoedukative tiltak som omfatter utvikling av ferdigheter i kommunikasjon og problemløsing til pasienter og pårørende. Det anbefales å gjennomføre en funksjonskartlegging som inkluderer kognitive funksjoner både når det gjelder utdanning og yrkesrettede tiltak. I forebygging av tilbakefall bør man så langt som mulig unngå brudd i etablerte behandlingsrelasjoner. Tjenesteytere bør hjelpe brukeren til å forstå rusen rolle og betydning slik at målsettingen for behandlingen kan forankres hos brukeren. Behandling av den enkelte psykiske lidelse bør følge direktoratets nasjonale retningslinje for den aktuelle psykiske lidelsen selv om pasienten også har en ruslidelse. Behandling av ruslidelsen bør følge anerkjente metoder for rusbehandling selv om personen også har en psykisk lidelse. Personer med akutte psykoser skal ha rett til behandling i psykisk helsevern, uavhengig av om lidelsen er rusutløst eller ikke. Dersom det ikke skjer vesentlig bedring av angstlidelsen eller depresjonen ved rusfrihet, må begge lidelsene fortsatt behandles.

Behandling i oppsøkende behandlingsteam bør gis til personer som ikke responderer på tradisjonell poliklinisk behandling sykehusopphold eller annen døgnbasert institusjonsbehandling.

17 MYE UKLART FOR KLINIKERE! Hvilke konkrete medisiner og psykososiale behandlingstiltak som skal gis, når, på hvilken måte, i hvilke doser, og over hvor lang tid. Hvilken behandlingsmetode skal for eksempel benyttes til pasienter med sosial angst og rusmiddellidelse? Spiller det noen rolle for valg av behandlingen om rusmiddellidelsen er alkohol eller cannabis? Skal behandle rusutløste psykiske lidelser annerledes en primære psykiske lidelser? Skal man benytte kognitiv atferdsterapi i kombinasjon med eller uten SSRI med indikasjon sosial angst, og hva skal gis først? Virker behandlingen også på pasienter som ikke er helt rusfrie eller som ikke har dette som målsetting? Eller på de som går i legemiddelassistert behandling for opiatavhengighet? Hva med de som mottar LAR behandling men som bruker hasj/alkohol? Hvor lenge etter oppnådd rusfrihet kan man starte med psykoedukasjon og eksponeringstiltak? Skal den kognitive atferdsterapien gis individuelt eller i gruppe? Og hvilken type kognitiv atferdsterapi skal man benytte? Har alle like stort behov for MI og skal alle motta dette? Og i hvilken dose? Kan man benytte enklere metakognitive metoder? Noen studier viser at mentaliseringstiltak og mindfullness virker hvordan og til hvem kan dette tilbys? I hvilken grad skal man inkludere generelle angstmestringstiltak som psykoedukasjon, pusteøvelser, avslappelsestrening, og sosial ferdighetstrening? Skal man vektlegge angsteksponeringstiltak like mye som kognitive tiltak (identifisere og utfordre dysfunksjonelle kognitive skjema og leveregler)? Kan traumeeksponering hos PTSD pasienter og eksponering for sosialfobiske situasjoner hos sosial angst pasienter føre til mere rusmiddelbruk? Når kan behandlingspersonellet begynne å stimulere rusavhengige med PTSD til å snakke om traumene? Hva skal behandles først om pasienten har flere psykiske lidelser (som generalisert angst, depresjon, panikkangst, eller PTSD)? Det anbefales at om det ikke skjer vesentlig bedring av angstlidelsen eller depresjonen ved rusfrihet, må begge lidelsene fortsatt behandles - Hva betyr vesentlig bedring av angst og depresjon ved rusfrihet? (jfr behandlingsretningslinjene). Er det ikke uetisk å vente med angstog depresjonsbehandling for å se om det ikke går over med oppnådd rusfrihet? Og hvor lenge skal man vente på at det går over?

Skal behandle rusutløste psykiske lidelser annerledes en primære psykiske lidelser?

18 Det finnes ikke en felles ROP behandlingsmetode for alle pasienter det er en rekke ulike behandlingstilbud som må tilpasses den enkeltes behov og valg.

19 INTEGRERTE BEHANDLINGSTILTAK FRA BEHANDLINGSMANUAL ÅLESUND BEHANDLINGSSENTER OG ST.OLAVS HOSPITAL IN PRESS Kartle gging RoP MT MT KAT- ROP Fysisk aktivitet - familietiltak - legemidler, angst og depresjon - selvfølelse og selvhevdelse Ettervern Lokale brukerstøttede tiltak

OLAVS HOSPITAL IN PRESS Kartle gging RoP MT MT KAT- ROP Fysisk

Like dokumenter

TEMA. Tall om samsjuknad. Retningslinjer/anbefalinger. Manualiserte behandlingsprogram

TEMA. Tall om samsjuknad. Retningslinjer/anbefalinger. Manualiserte behandlingsprogram TEMA Tall om samsjuknad Retningslinjer/anbefalinger Manualiserte behandlingsprogram BEHANDLING AV SAMSJUKNAD RUS OG PSYKISK LIDELSE (ROP) 12.03.2018 KARLSTAD Hur kombinera og individualisera de ulike åtgjerder?