MR KONTRAST OG NYRESYKDOM

Transkript

1 MR KONTRAST OG NYRESYKDOM Høstmøtet, Norsk Indremedisinsk Forening Oslo, den 27/ v. overlege Jakob Anker Jørgensen

2 Disposisjon MR kontrast midler Nefrogen systemisk fibrose klinikk og et historisk perspektiv Retningslinjer for bruk av MR kontrast midler ved nyresykdom Det som ikke skulle være mulig en kasuistikk fra Ullevål Anbefalinger fra et nefrologisk ståsted

3 MR kontrastmidler MR kontrast inneholder Gadolinium (Gd³+) Fritt Gd³+ er vevstoksisk Danner komplekser med organiske anioner som fosfat, som tas opp av makrofager, som producerer cytokiner, særlig TGF-β, som tiltrekker sirkulerende fibrocytter Gadolinium, grunnstoff nr. 64 i det periodiske system

4 MR kontrastmidler Gd brukt i MR kontrastmidler er derfor kelatert til ionens ni bindingssteder er det koblet ligander MR kontrastmidler har forskjellig molekylær struktur: Lineær eller makrosyklisk

5 MR kontrastmidler Lineære former: Omniscan, Magnevist, Multihance Makrosykliske former: Gadovist, Prohance, Dotarem

6 MR kontrastmidler Man vet, at MR kontrast midler med lineær molekylær struktur ikke er så stabile Man vet, at MR kontrast midler med syklisk struktur er vesentlig mer stabile og basert på rapporter om nefrogen systemisk fibrose har man antatt at MR kontrast midler med syklisk struktur kan brukes til pasienter med nyresykdom

7 Nefrogen systemisk fibrose Ekstremitetsødem, rødviolette papler og plaques med underliggende fibrose av dermis og subcutis

8 Nefrogen systemisk fibrose Ligner på sklerodermi og eosinofil fasceitt Medfører smerter, kontrakturer og immobilitet

9 Nefrogen systemisk fibrose Diagnosen stilles ved dyp hudbiopsi Bemerk økt forekomst av tynne og tykke collagen fibre og økt antall dermale spindle cells Figur: H&E; 200x. Bildet vennligst utlånt av M. Røger, pat. avd. OUS, og S. Cowper, Yale Univ.

10 NSF i et historisk perspektiv 1997: Ny hudlidelse oppdages 2000: Første publikasjon Scleromyxoedema-like cutaneous diseases in renal dialysis patients. Cowper et al, Lancet 2000;356: : NSF / Gadolinium-holdig MR kontrast Grobner, NDT 2006;21: Marckmann et al, JASN 2006;17: : Omniscan m.fl. kontraind. GFR <30 ml/min (Statens Legemiddelverk)

11 NSF i et historisk perspektiv 2009: Første norske publ. NSF / Omniscan Christiansen et al, Tidskr Nor Legeforen nr.3,2009, : Første publikasjon NSF / Gadovist Wollanka et al, NDT 2009;24: : Første norske NSF / Gadovist Jørgensen JA, Sagedal S, Røger MT, Cowper S, Nordic Society of Nephrology, Denmark (poster)

12 SLV anbefalinger Kontrastmidler, som inneholder gadolinium tilgjengelig på det norske markedet, har følgende risikogradering: - Høy risiko: Omniscan (gadodiamid), Optimark (gadoversetamid), Magnevist (gadopentetsyre) - Medium risiko: Multihance (gadobensyre), Primovist (gadoksetinsyre), Vasovist (gadofosveset) - Lav risiko: Gadovist (gadobrutrol), ProHance (gadoteridol), Dotarem (gadotersyre)

13 SLV anbefalinger 2011 Høy risiko-middel: Kontraindisert ved egfr <30 ml/min Medium risiko-middel: Hvis bruk ikke kan unngås og egfr <30 ml/min: Lavest mulig dose brukes Lav risiko-middel: Hvis bruk er nødvendig og egfr <30 ml/min: Lavest mulig dose brukes

14 Tilfellet på Ullevål Kvinne 56 år, Ht og t2dm Dialysekrevende nyresvikt Utredes for nyre-tx MR angiografi aorta/bekkenkar, får Gadovist 10 ml Utvikler hudforandringer 15 md senere nefrogen systemisk fibrose Mors 10, sepsis

15 Tilfellet på Ullevål Ct bilde vennligst utlånt av rad. avd. OUS Ullevål

16 Tilfellet på Ullevål Det første tilfelle av NSF forårsaket av et makrosyklisk MR preparat som er anerkjent av produsenten et såkalt unconfounded case NO-NOMAADVRE-RELISO (Norwegian Medicines Agency ref. no.) Norge: 1 / 8 (Statens Legemiddelverk) Danmark: 7 / 100 (Lægemiddelstyrelsen) Sverige: 0/0 (Läkemedelsverket) Europa: 26 / 263 (WHOs bivirkningsdatabase; tall fra SLV)

17 Tabell 1: Oversikt over antall rapporterte tilfeller av NSF (nefrogen systemisk fibrose) etter bruk av kontrastmidler med gadolinium i Europa. Tallene er hentet fra WHOs bivirkningsdatabase, oppdatert

18 Hvorfor så få tilfeller av NSF relatert til MR kontrast med syklisk struktur? Lengre latenstid Usikkerhet omkring diagnostikk Under-rapportering Nasjonale forskjeller i registrering Kausalitet Kvalitetssikring av europeiske data

19 Ct angiografi brukes mest Tx-utredning av dialysepasienter - praksis ved norske nyreseksjoner¹ Antall avdelinger ¹Tilbakemelding fra 21 av 22 norske nyreseksjoner/-avdelinger okt (JAJ)

20 Anbefalinger fra et nefrologisk ståsted egfr <60 ml/min: Syklisk, ikke lineær, MR kontrast middel Ved egfr <30 ml/min: Bruk av MR kontrast diskuteres med nefrolog og radiolog - MR uten kontrast? - Ct med kontrast og iv rehydrering før og etter undersøkelsen? Akutt nyresvikt: Skal ikke gis Særlige regler for barn og gravide

21 Oslo universitetssykehus eies av Helse Sør-Øst og består av de tidligere helseforetakene Aker universitetssykehus, Rikshospitalet (inkl. Radiumhospitalet) og Ullevål universitetssykehus. Oslo universitetssykehus leverer spesialisthelsetjenester og ivaretar både lands-, regions- og lokalfunksjoner. Sykehuset er landets største med over ansatte og har et budsjett på 18 milliarder kroner. Oslo universitetssykehus står for en betydelig andel av medisinsk forskning og utdanning av helsepersonell i Norge.