Forebyggende behandling

Transkript

1 Forebyggende behandling Odd Mørkve Senter for internasjonal helse Universitetet i Bergen Landskonferanse om tuberkulose 24. mars 2011

2 Latent tuberkulose (LTBI) Hva er LTBI? Hva er gevinsten ved å behandle LTBI? Hvem skal/bør behandles? Hvordan skal vi behandle? Medikamentregime Praktisk gjennomføring Oppfølging Og hva så?

3 Hva er LTBI? Tuberculosis - Course of infection. Source: Tehmina Mustafa, PhD Thesis, University of Bergen 2000

4 Hva er LTBI? Eur Respir J 2011;37: «Latent infection with M. tuberculosis is pragmatically defined as presumptive infection with M. tuberculosis complex, as evidenced by a positive tuberculin skin test reaction and/or a positive interferon-γrelease assay (IGRA) result without any sign of clinically or radiologically manifest disease». «Direct identification of individuals who are latently infected with live M. tuberculosis without active disease is not possible». «.those with an adaptive immune response in the form of a positive tuberculin skin test and/or M. tuberculosis-specific IGRA who are potentially infected with M. tuberculosis».

5 Hva er gevinsten ved åbehandle LTBI? Individuelt perspektiv hindre/redusere morbiditet og mortalitet av tuberkulose Folkehelseperspektiv hindre spredning av infeksjon redusere helseutgifter

6 Hva er gevinsten ved åbehandle LTBI? Hovedmålet er åredusere risiko for utvikling av aktiv sykdom Men viktig åhuske: det er ingen behandling som reduserer risiko for aktiv tuberkulose til null det er ingen individuelle effektmål som forteller oss at behandlingen har «virket»

7 Hva er gevinsten ved åbehandle LTBI? Bull World Health Organ 1982;60: IUAT trial, ~ subjects with LTBI 5 years follow-up of different isoniazid regimens compared to placebo Maximum effect probably achieved at 9 months, hence current recommendation of 9 months of isoniazid as optimal treatment

8 Hvem skal vi behandle? Vi skal ikke behandle alle med LTBI Antatt effekt av behandlingen måutveie risiko for alvorlige bivirkninger Kostnad måståi forhold til antatt nytte

9 Hvem skal vi behandle? Smittevern 7 Forbyggende behandling vurderes i 3 situasjoner Hos nærkontakter til pasienter med smitteførende tuberkulose Hos personer fra land med høy forekomst av tuberkulose * ) Hos skolebarn med positiv tuberkulintest før BCG-vaksinering * ) pr 1/7-2002: alle land utenom Vest-Europa, USA, Canada, Australia, New Zealand og Japan

10 Smittevern 7 Hvem skal vi behandle? Følgende faktorer skal tas med i vurderingen Kjent eksponering for smitte Grad av nærhet til index-kasus Opphold over tid i områder med høy forekomst av TB Tuberkulinreaksjonens størrelse Mulighet for gjennomføring av behandlingen Alder > 35 år:..skal behandling i denne gruppen være spesielt sterkt indisert Predisponerende faktorer diabetes, HIV, immunsuppresjon, autoimmune sykdommer, nyresvikt,dårlig ernæringstilstand, rusmisbruk

11 Risk factors for TB disease, once infected Landry J, Menzies D. Preventive chemotherapy. Where has it got us? Where to go next? Int J Tuberc Lung Dis 2008;12(12):

12 Anbefalinger fra ny veileder Vekting av risiko og indikasjon for behandling

13 Hvordan skal vi behandle?

14 Landry J, Menzies D. Preventive chemotherapy. Where has it got us? Where to go next? Int J Tuberc Lung Dis 2008;12(12): Behandlingsregimer brukt ved LTBI

15 Clin Infect Dis 2005;40:

16 Rennie TW et al. Patient choice promotes adherence in prevention treatment for latent tuberculosis. Eur Respir J 2007;30: RH (n = 314) 6H (n = 277) Treatment completed Adverse effects ( discontinuation) 73% 54% 5% 6% When offered choice, 79% of patients preferred 3RH over 6H. 3RH 6H Predictors of successful treatment completion: younger age 3RH regimen offered choice of regimen attending all visits prior to treatment recent treatment

17 Conclusion: Patients receiving 4R were significantly more likely to completetherapy than those receiving 9H. (CHEST 2006; 130: )

18 Anbefalte behandlingsregimer i Norge 3RH alternativ 6H Ved behandling til nærkontakter hvor index-kasus har isoniazid monoresistens: 4R

19 Praktisk gjennomføring

20 Oppfølging Pasienter som fullfører forebyggende behandling følges ikke rutinemessig opp videre

21 Forebyggende behandling i Norge ?

22 Og hva så? Blir indikasjonsstillingen enklere?? Får vi en mer ensartet behandlingspraksis landet over?? Hva er gevinsten?? Public health Individuelt

23 Og hva så? Hvordan tar vi hensyn til pasientrettigheter? Behandle friske mennesker med medikamenter som kan ha alvorlige bivirkninger Korrekt informasjon, som blir forstått av pasienten språk, kultur, infeksjon sykdom Medbestemmelse skal pasientens preferanse tas hensyn til? (behandle/ikke behandle, evt valg av regime)

24 And they lived happily ever after?