Langtidseffekt av vaksine mot tuberkulose (BCG)

Transkript

1 Langtidseffekt av vaksine mot tuberkulose (BCG) Vaksinedagene september 2017 Einar Heldal Avdeling for tuberkulose, blod- og seksuell smitte

2 Referanse Duration of BCG protection against tuberculosis and change in effectiveness with time since vaccination in Norway: a retrospective population-based cohort study. Patrick Nguipdop-Djomo 1, Einar Heldal 2, Laura C. Rodrigues 1, Ibrahim Abubakar 3, Punam Mangtani 1. Lancet Infect Dis Feb;16(2): Tuberculosis Centre and Department of Infectious Diseases Epidemiology, London School of Hygiene and Tropical Medicine London, United Kingdom 2 Department of Infectious Diseases Surveillance and Control, Norwegian Institute of Public Health Oslo, Norway 3 Research Department of Infections and Population Health, University College London - London, United Kingdom

3 Bakgrunn BCG (Calmette-Guerin)= eneste godkjente TB vaksine i ~100 years Høy beskyttelse hos nyfødte/småbarn vaksinert mot TB meningitt og miliær TB, men varierende effekt hos eldre. Høy (~70-80%) beskyttelse mot TB når gitt før infeksjon med M.tub eller sensitisering med atypiske mykobakterier (Mangtani et al. CID 2014)

4 Alder da BCG-vaksinen ble gitt i ulike land fra slutten av 1940-tallet No BCG BCG: Newborn BCG years BCG: Newborn (BCG years) (No BCG) BCG 7 years

5 Bakgrunn: BCG i Norge Heimbecks studier av sykepleierelever på Ullevål fra 1924 (Tubercle 1936 og 1948) Skjermbildeundersøkelser med tuberkulinprøving og BCG av åringer fra , fylkesvis fram til siste runde Bjartveit/Waalers studie om effekt i Skandinavia og USA (Bull WHO 1965) Tverdal/Funnemarks studie av skolebarn: 80% beskyttelse over 10 år (Tubercle 1988) Brantsæters studie om effekt i nordiske land : 61-64% i Norge (IJTLD 2009) [England: randomiserte studier : 0-2,5 år: 81%, 2,5-5 år: 87%, 5-7,5 år: 70%, 7,5-10 år: 68%, år: 59% (Bull WHO 1972)]

6 Langtidseffekt av BCG-vaksinen Få studier: Urbefolkning i USA og Alaska vaksinert alder 1-19 år: VE 55% (95% CI 31-77) etter 60 år og år oppfølging ca 62% (CI -5 to 88). Høyere power enn i norske data fordi høy forekomst av TB. (Aronson et al JAMA 2004) Brazil: VE 39% (95%CI 9 58) av nyfødt-vaksine mot alle former for TB etter år (Barreto et al. IJTLD 2005) England: år ved vaksine, case-control, , VE år 51% (95% CI 21,69%), år 57% (CI 33,72), år 25% (CI - 14,51%), år 1% (CI -84,47)(Mangtani P, IntJEpid 2017)

7 Studiedesign og populasjon: Metoder (1) Retrospektive kohortstudie Database med 1,8 millioner personer som deltok i den siste runden av skjermbildefotografering som dekket alle fylker i Norge mellom 1962 og 1975 Personer mellom 15 og 50 år som ikke tidligere hadde blitt vaksinert eller påvist smittet med tuberkulose (ved en positiv tuberkulintest) og derfor var kandidater for vaksinering. Eksklusjon: TB sykdom påvist før eller I løpet av screening-året Oppfølging (til desember 2011): Endepunkt = 1.episode av TB (alle, lunge) Sensurering = død, emigrasjon fra Norge

8 Datakilder: Metoder (2) MSIS TB-register Statistiske analyser Cox regresjon Vaksineeffekt (VE) = (1 - HasardRatio vacc/unvacc ) x 100

9 Variabel Kjønn Alder når vaksinert Studiepopulasjon Fødselskohort Sivilstatus BCG-vaksinert N=297,905) Uvaksinert (N=83,421 Kvinne 55 % 65 % Mann 45 % 35 % år 49 % 4 % år 23 % 8 % år 10 % 7 % år 9 % 25 % 41+ år 9 % 56 % % 46 % % 32 % % 9 % % 7 % % 6 % Gift 26 % 77 % Ugift/andre 73 % 22 % Missing 1 % 1 %

10 Vaksineeffekt mot all TB *Ujustert HRs er justert for alder **Justert for alder, kalenderår, by/land, sivilstatus, utdanningsni vå, yrke, personer i hushold, TBrate i fylket Tid siden vaksine Alle 0-9 år (inkl. TB<2år) 0-9 år (ekskl. TB<2år) år år år Status TBpas/personår TB-pas per pår Ujustert vaksineeffekt p-verdi Justert vaksineeffekt p-verdi Uvaksinert 103/ (2.7;4.0) 64 (52;73) < (26;65) <0.001 Vaksinert 157/ (1.1;1.5) Uvaksinert 29/ (2.5;5.1) 55 (20;75) (7;74) 0.03 Vaksinert 46/ (1.2;2.1) Uvaksinert 27/ (2.3;4.8) Vaksinert 59 (24;77) 36/ (0.9;1.7) (24;80) Uvaksinert 44/ (4.2;7.5) 65 (42;79) < (27;76) Vaksinert 45/ (1.2;2.1) Uvaksinert 15/ (1.3;3.5) 28 (- Vaksinert 29/ (0.7;1.5) 43;64) Uvaksinert 15/ (1.1;3.0) 28 (- Vaksinert 37/ (0.7;1.3) 46;65) (-32;71) (-24;73) 0.16

11 Vaksineeffekt mot lunge-tb *Ujustert HRs er justert for alder **Justert for alder, kalenderår, by/land, sivilstatus, utdanningsni vå, yrke, personer i hushold, TBrate i fylket Tid siden vaksine Alle 0-9 år (inkl. TB<2år) 0-9 år (ekskl. TB<2år) år år år Status TBpas/personår TB-pas per pår Uvaksinert 78/ (2.0;3.1) Vaksinert 121/ (0.8;1.2) Uvaksinert 20/ (1.6;3.8) Vaksinert 32/ (0.8;1.5) Uvaksinert 19/ (1.5;3.7) Vaksinert 26/ (0.6;1.3) Uvaksinert 38/ (3.5;6.7) Vaksinert 36/ (0.9;1.7) Uvaksinert 11/ (0.9;2.8) Vaksinert 22/ (0.5;1.2) Ujustert vaksineeffekt p-verdi Justert vaksineeffekt p-verdi 64 (51;74) < (32;70) < (15;78) (8;80) (26;82) (27;85) (46;82) < (32;80) (-50;70) (-19;79) 0.12 Uvaksinert 9/ (0.6;2.1) 21 (-87;66) (-46;76) 0.26 Vaksinert 31/ (0.6;1.1)

12 Vaksineeffekt mot lunge-tb *Ujustert HRs er justert for alder **Justert for alder, kalenderår, by/land, sivilstatus, utdanningsni vå, yrke, personer i hushold, TBrate i fylket Tid siden vaksine Alle 0-9 år (inkl. TB<2år) 0-9 år (ekskl. TB<2år) år år år Status TBpas/personår TB-pas per pår Uvaksinert 78/ (2.0;3.1) Vaksinert 121/ (0.8;1.2) Uvaksinert 20/ (1.6;3.8) Vaksinert 32/ (0.8;1.5) Uvaksinert 19/ (1.5;3.7) Vaksinert 26/ (0.6;1.3) Uvaksinert 38/ (3.5;6.7) Vaksinert 36/ (0.9;1.7) Uvaksinert 11/ (0.9;2.8) Vaksinert 22/ (0.5;1.2) Ujustert vaksineeffekt Justert vaksineeffekt: lunge-tb Justert vaksineeffekt: all TB 64 (51;74) 55 (32;70) 49 (26;65) 57 (15;78) 57 (8;80) 51 (7;74) 64 (26;82) 67 (27;85) 61 (24;80) 69 (46;82) 63 (32;80) 58 (27;76) 33 (-50;70) 50 (-19;79) 38 (-32;71) Uvaksinert 9/ (0.6;2.1) 21 (-87;66) 40 (-46;76) 42 (-24;73) Vaksinert 31/ (0.6;1.1)

13 BCG effekt mot all TB studie i Norge sammenlignet med urbefolkning i USA/Alaska med 60 års oppfølging (Aronson et al. JAMA 2004) (Vertikale linjer 95% konfidensintervall

14 Diskusjon Studien bekrefter den høye beskyttelse av vaksinen fra tidligere studier og gir klar indikasjon om effekt også år etter vaksinen, selv om effekten ikke er signifikant, siden antallet pasienter er så lavt i begge grupper. Studien inkluderte ikke bare skolebarn men også personer inntil 50 års alder men antall tuberkulosetilfeller var for lav til å kunne analysere effekten separat i ulike aldersgrupper. Bruk til helsepersonell/opphold i høyprevalensland? BCG-vaksinen er mest kostnadseffektiv enn antatt. Funnene styrker BCGs rolle i den globale EndTB-strategien

15 Diskusjon (forts) Funnene er nyttige for utvikling av nye vaksiner, inkludert «booster» vaksiner. Svakheter? Tuberkulintest (Pirquet/OT) kan være mindre «stringent» (sensitiv) enn Mantoux/totrinns PPD? Seleksjon? Uvaksinerte var eldre lengre tid eksponert men fortsatt ikke smittet Studien viser at våre unike registre (Skjermbilde- og MSIS/Tuberkuloseregister) inneholder forskningsdata av stor internasjonal interesse. Det er viktig å sikre fortsatt høy kvalitet i disse registrene.

16 Tillegg

17 Year Mortality from TB and incidence from infectious pulmonary TB in Norway Number per s: TB as cause of death reported 1900: TB control act. Inf TB notified 1920s: gradual BCG 1943: Noninf TB notified Mortality 1947: TB mass screening started Incidence 1970s: Selected TB screening started 1995: BCG no longer obligatory 1962: National TB register 1977: labs 1 notify

18 TB cases in Norway by country of birth : new law communicable diseases, TB regulations 1998: TB strategy 2003 TB coordinators, DOT, National TB and MDR-TB committees 2014: BCG postponed until 6 weeks of age Total BCG limited to high risk groups Norway Outside Norway

19