Målretting og praktisk gjennomføring av forebyggende behandling i Norge. Odd Mørkve Senter for internasjonal helse Universitetet i Bergen

Transkript

1 Målretting og praktisk gjennomføring av forebyggende behandling i Norge Odd Mørkve Senter for internasjonal helse Universitetet i Bergen

2 Tuberculosis Course of infection Source: Tehmina Mustafa, Thesis, UoB 2000

3 Objectives of preventive chemotherapy Individual perspective prevention of morbidity and mortality of tuberculosis Public health perspective prevention of spread of infection reduction in health spending

4 Risk factors for TB disease once infected Landry J, Menzies D. Preventive chemotherapy. Where has it got us? Where to go next? Int J Tuberc Lung Dis 2008;12(12):

5 Gjeldende retningslinjer for behandling av latent tuberkulose (Smittevern 7) Forbyggende behandling vurderes i 3 situasjoner Hos nærkontakter til pasienter med smitteførende tuberkulose Hos personer fra land med høy forekomst av tuberkulose * ) Hos skolebarn med positiv tuberkulintest før BCG-vaksinering * ) pr 1/7-2002: alle land utenom Vest-Europa, USA, Canada, Australia, New Zealand og Japan

6 Gjeldende retningslinjer for behandling av latent tuberkulose (Smittevern 7) Følgende faktorer skal tas med i vurderingen Kjent eksponering for smitte Grad av nærhet til index-kasus Opphold over tid i områder med høy forekomst av TB Tuberkulinreaksjonens størrelse Mulighet for gjennomføring av behandlingen Alder > 35 år:..skal behandling i denne gruppen være spesielt sterkt indisert Predisponerende faktorer diabetes, HIV, immunsuppresjon, autoimmune sykdommer, nyresvikt, dårlig ernæringstilstand, rusmisbruk

7

8 Gjeldende retningslinjer for behandling av latent tuberkulose (Smittevern 7) Indikasjoner for forebyggende behandling hos HIV positive Positiv tuberkulintest og langvarig opphold i land med høy forekomst av tuberkulose Omslagere når dette hos BCG-vaksinerte ikke antas å skyldes bedring av cellulær immunitet pga antiviral behandling Nærkontakter til personer med smitteførende tuberkulose, når CD4 < 200, uavhengig av tuberkulinstatus og røntgenfunn Aktiv tuberkuløs sykdom er utelukket

9 Behandling av latent tuberkulose Helse Vest Antall pasienter 80 Helse Bergen Helse Stavanger Helse Fonna Helse Førde Helse Vest År

10 Forebyggende behandling av latent tuberkulose i Norge 500 Antall pasienter Østfold Akershus Oslo Hedmark Oppland Buskerud Vestfold Telemark Aust-Agder Vest-Agder Rogaland Hordaland Sogn og Fjordane Møre og Romsdal Sør-Trøndelag Nord-Trøndelag Nordland Troms Finnmark ikke oppgitt Totalt År

11 Forebyggende behandling av latent tuberkulose i Norge Østfold Akershus Oslo 400 Hedmark Oppland 350 Buskerud Vestfold Antall pasienter Smittevern 7 Telemark Aust-Agder Vest-Agder Rogaland Hordaland Sogn og Fjordane Møre og Romsdal 150 Sør-Trøndelag Nord-Trøndelag Nordland 100 Troms Finnmark 50 ikke oppgitt Totalt År

12 Hvor effektiv er behandlingen? Det er ingen behandling som reduserer risiko for aktiv tuberkulose til null Mange regimer, best dokumentert er monoterapi med isoniazid

13 Bull World Health Organ 1982;60: IUAT trial, ~ subjects with LTBI 5 years follow-up of different isoniazid regimens compared to placebo 12H *) 6H 3H Reduction in TB incidence during 5 years of follow-up 75% 65% 21% Reduction in TB incidence in subjects who took at least 80% of their doses each month 93% 69% 31% *) H = isoniazid Maximum effect probably achieved at 9 months, hence current recommendation of 9 months of isoniazid as optimal treatment

14 Clin Infect Dis 2005;40:

15 Behandlingsregimer brukt ved LTBI Landry J, Menzies D. Preventive chemotherapy. Where has it got us? Where to go next? Int J Tuberc Lung Dis 2008;12(12):

16 Behandlingsregimer brukt ved LTBI Landry J, Menzies D. Preventive chemotherapy. Where has it got us? Where to go next? Int J Tuberc Lung Dis 2008;12(12):

17 Behandlingsregimer brukt ved LTBI Landry J, Menzies D. Preventive chemotherapy. Where has it got us? Where to go next? Int J Tuberc Lung Dis 2008;12(12):

18 Rennie TW et al. Patient choice promotes adherence in prevention treatment for latent tuberculosis. Eur Respir J 2007;30: RH 6H (n = 314) (n = 277) Treatment completed 73% 54% Adverse effects ( discontinuation) 5% 6% When offered choice, 79% of patients preferred 3RH over 6H. 3RH 6H Predictors of successful treatment completion: younger age 3RH regimen offered choice of regimen attending all visits prior to treatment recent treatment

19 I Norge har standardbehandling de siste årene vært 3RH, med 6H som likeverdig alternativ Generell enighet(?): Gjeldende retningslinjer gir stort rom for tolkning, derfor varierende praksis for behandling Vi skal ikke behandle alle med LTBI Antatt effekt av behandlingen må utveie risiko for alvorlige bivirkninger Kostnad må stå i forhold til antatt nytte

20 Utfordringer 1 Hvordan sikre mer ensartet behandling? Vekting av risiko: scoringsystem? Hvordan tar vi hensyn til pasientrettigheter? Behandle friske mennesker med medikamenter som kan ha alvorlige bivirkninger Korrekt informasjon, som blir forstått av pasienten språk, kultur, infeksjon sykdom Medbestemmelse Skal pasientens preferanse tas hensyn til? (behandle/ikke behandle, evt valg av regime)

21 Utfordringer 2 Public health gevinst (risiko) vs individuell gevinst (risiko) Hva betyr behandling av LTBI for TB-epidemien? Hva betyr behandling av LTBI for morbiditet/mortalitet? Hvilken risiko løpes ved å ikke behandle LTBI? Hvilke kostnader dreier det seg om?

22 Utfordringer 3 Praktisk gjennomføring Direkte observert behandling? For ressurskrevende? På dagsbasis, ukentlig eller hver 2. uke? Avhengig av regime, eller uansett? Rifampicin! Fullføring av adekvat behandling bedre fullføringsgrad ved tettere oppfølging? Hvor ofte skal pasientene følges opp av lege? Ved behandlingsstart, etter 2-4 uker og ved behandlingsslutt/evt tettere? Skal pasientene følges også etter avsluttet behandling? Hva med oppfølging av de pasientene som ikke fullfører behandlingen, eller hvor man velger å ikke tilby behandling?

23 Veien videre? Noen bør (igjen) se på hele problemkomplekset omkring forebyggende behandling Mer konkrete retningslinjer, gjerne bygget på et scoringsystem som tar hensyn til vekting av risiko Lage desk guide???