Eliminasjon av hepatitt C

Transkript

1 Eliminasjon av hepatitt C Håvard Midgard Stipendiat AHUS/UiO Lege gastromedisinsk avdeling OUS

2 Prinsipper for infeksjonsbekjempelse 1. Kontroll Lokal reduksjon av insidens til akseptable nivåer (eks. diare) 1. Eliminasjon Lokal reduksjon av insidens til 0 (eks. meslinger, poliomyelitt) 1. Eradikasjon Global permanent reduksjon av insidens til 0 (eks. kopper) 1. Utryddelse Infeksiøst agens eksisterer ikke lenger (eks. ingen) Dowdle et al. Bull World Health Organ 1998

3 Old-school hepatology New-school hepatology Treat the disease Treat the infection Treatment as needed Individual health Treat late Treat complications Treatment as prevention Public health Treat early Prevent complications Prevent transmission Modified from Berg T. EASL 2015

4 Den norske HCV-populasjonen (n=16 000) Non-PWID Former PWID Former PWID in OST Recent PWID in OST Recent PWID Dalgard et al Scand J Gastroenterol 2002 Dalgard et al Tidskr Nor Legefor 2009 NorPD, Norwegian Institute of Public Health SIRUS, Norwegian Institute for Alcohol and Drug Research

5 Den norske HCV-populasjonen (n=16 000) Non-PWID Former PWID Former PWID in OST Recent PWID in OST Recent PWID Dalgard et al Scand J Gastroenterol 2002 Dalgard et al Tidskr Nor Legefor 2009 NorPD, Norwegian Institute of Public Health SIRUS, Norwegian Institute for Alcohol and Drug Research

6 Intervensjoner for å forebygge HCV-smitte 1. Skadereduksjon (LAR + sprøyteutdeling) 2. Behandling (treatment as prevention) 3. Vaksine

7 Moderat effekt av skadereduksjon Vickerman et al. Addiction 2012

8 Bartoszko & Ponomarew 2016

9 Dynamisk modell: Treatment as prevention Smittepresset avhenger av: HCV RNA prevalens Risikoatferd Vickerman et al. Addiction 2012 Martin et al. Hepatology 2013

10 Evidens fra dynamiske modeller 1. Oppskalert interferonfri behandling i kombinasjon med skadereduksjon kan redusere insidens og prevalens blant rusmiddelbrukere dramatisk, spesielt ved lavmoderat HCV RNA prevalens 2. Å behandle aktive rusmiddelbrukere er mer kostnadseffektivt enn å behandle individer uten smitterisiko ( prevention-benefit -hypotesen) 3. Oppskalert behandling forebygger flere infeksjoner enn det som tapes gjennom reinfeksjoner Hickman et al. Curr Opin Infect Dis 2015

11 Empiriske data er på vei The SToP-C study 1 Raskt oppskalert behandling i fengsler i New South Wales, Australia The TAP Study 2 Treatment as prevention med nettverksbasert modell ( bring a friend ) Georgia? Island? 1 ClinicalTrials.gov: NCT ClinicalTrials.gov: NCT

12 Pooled reinfection incidence (11 studies) 2.1/100 PY n= /100 PY n=153 Modified from Midgard et al. J Hepatology 2016

13 Hvordan håndtere reinfeksjon 1. Rask oppskalering med mulighet for rebehandling 2. Redusere risikoen for reinfeksjon ( sekundærprevensjon ) Informasjon og veiledning Skadereduksjon Årlig HCV RNA screening Razavi-Sherarer et al. INHSU 2016 Midgard et al. J Hepatology 2016

14 Profylaktisk HCV-vaksine? Første RCT: Vaccine Is Prevention (VIP) HCV RNA negative sprøytebrukere i Baltimore og San Francisco (n=540) Mål med studien Evaluere sikkerhet Induksjon av HCV-spesifikke immunresponser Effekt på å forebygge kronisk infeksjon AdCh3NSmut prime with MVA-NSmutboost: potent induktor av T-celle responser ClinicalTrials.gov: NCT

15 Modellering av norske forhold Norway PWID population HCV RNA prevalence among PWID 45% PWID mortality rate SVR 90% Annual treatments 100 Treatment distribution 1.9% per year 70% PWID in OST 30% PWID not in OST Woodall et al. J Hepatology Submitted

16 Baseline and projected 10 year prevalence Purple: Baseline in 2015 Green: 2025, switch to DAAs Yellow: 2025, switch to DAAs and double current rates Red: 2025, switch to DAAs and treat 50/1000 PWID per year Woodall et al. J Hepatology Submitted

17 Baseline and projected 10 year prevalence Purple: Baseline in 2015 Green: 2025, switch to DAAs Yellow: 2025, switch to DAAs and double current rates Red: 2025, switch to DAAs and treat 50/1000 PWID per year Woodall et al. J Hepatology Submitted

18 Current and required treatments rates to reduce incidence to 2/100 PY by 2025 Blue: Number of treatments per 1000 PWID at baseline (2015/16) Green: Number of treatments per 1000 PWID in 2016/ ( ) 66.1 ( ) 72.6 ( ) 34.2 ( ) 42.2 ( ) 51.8 ( ) 46.3 ( ) 49.8 ( ) 7.4 ( ) 17.6 ( ) 11.2 ( ) Woodall et al. J Hepatology Submitted

19 Current and required treatments rates to reduce incidence to 2/100 PY by 2025 Blue: Number of treatments per 1000 PWID at baseline (2015/16) Green: Number of treatments per 1000 PWID in 2016/ ( ) 66.1 ( ) 34.2 ( ) 42.2 ( ) 51.8 ( ) 46.3 ( ) 49.8 ( ) 7.4 ( ) 750 PWID må behandles hvert år 525 i LAR 225 utenfor LAR 17.6 ( ) 11.2 ( ) Woodall et al. J Hepatology Submitted

20 HCV-behandling i Norge Modified from Midgard et al. Plos One 2016

21 Australia 2016: Access for all policy Annual Surveillance Report Supplement, The Kirby Institute 2016

22 The HCV care cascade Grebely et al. International Journal of Drug Policy 2015

23 The HCV care cascade Grebely et al. International Journal of Drug Policy 2015

24 Alternative behandlingsmodeller: One size does not fit all One size does not fit all Legemiddelassistert rehabilitering Primærhelsetjenesten Models of HCV Care Spesialisthelsetjenesten Fengsler Lavterskelklinikker Døgninstitusjoner Modified from Bruggmann et al. INHSU 2015

25 Nasjonal handlingsplan? Økt diagnostikk: Informasjon, forenklet diagnostikk, ambulant virksomhet Alternative behandlingsmodeller: LAR, institusjoner, lavterskel Utvidet rekvisisjonsrett: Spesialister i rus og avhengighetsmedisin Prisreform: Økt konkurranse, legemiddelinnkjøpssamarbeid Oppheve fibroserestriksjoner: Treat the infection

26 Konklusjon Epidemisk kontroll av HCV kan oppnås gjennom oppskalert behandling i kombinasjon med skadereduksjon I Norge kan insidens og prevalens reduseres dramatisk innen 2025 hvis 750 rusmiddelbrukere behandles årlig Dette vil kreve samordnede tiltak på flere nivåer

27 Backup slides

28 EASL Recommendations on Treatment of Hepatitis C 2016

29 Effekt av modellen ved ulike scenarier Martin et al. Hepatology 2013

30 Kraftig oppskalering er nødvendig for å redusere reservoiret av reinfeksjoner Razavi et al. INHSU 2015

31 Aggressiv behandling i Norge: Effekt av å redusere sannsynligheten for reinfeksjon Razavi-Sherarer et al. INHSU 2016

32 Post-SVR care for individuals at risk Reinfection Counseling and education Liver-related complications Counseling and education Harm reduction Needle and syringe programs Opioid substitution treatment HCV RNA surveillance (annual?) Harm reduction Alcohol Obesity HCC-surveillance (6 months) Access to re-treatment Variceal surveillance Midgard et al. J Hepatology 2016; Terrault et al. J Hepatology 2016; Falade-Nwulia and Sulkowski. J Hepatology 2016

33 HCV behandlingsopptak blant HCV-positive pasienter i LAR Midgard et al. Plos One 2016