Tuberkulose behandling, inkludert MDR TB og TB-HIV. Vegard Skogen Infeksjonsmedisin, UNN & UiT

Transkript

1 Tuberkulose behandling, inkludert MDR TB og TB-HIV Vegard Skogen Infeksjonsmedisin, UNN & UiT

2 Jeg er ikke redd for mikrober! Tanja 4 år

3

4 Mikrobiologi Mycobacterium tuberculosis-komplekset M tuberculosis, M bovis, M africanum Atypiske mykobakterier (MOTT mycobacteria other than tubercle bacilli, NTM not tuberculous mycobacteria) M avium, M intracellulare, M scroflaceum, M malmoense, M kansasii, M marinum

5 In 1882, Robert Koch identified the tubercle bacillus as the aetiologic agent of tuberculosis

6 Tuberkulose globalt og i Norge

7 Antall meldte tilfeller av tuberkuløs sykdom i Norge og forekomst (IR) per innbyggere i 2007 etter fødekontinent

8 Klinikk Meldte tilfeller av tuberkuløs sykdom i Norge 2008 etter organ og opprinnelse

9 Resistens NORM 2009

10 80 % av all Tuberkolose forekommer i 22 land Kilde: WHO

11 Estimated TB incidence, prevalence, and mortality,

12 MDR TB in Arkhangelsk (%) 80,0% 70,0% 60,0% 50,0% 40,0% 30,0% 20,0% 10,0% 76 % 55,4% 44,8% 35,9% 16,8% 19,0% 10,0% 10,0% 63,7% 60,2% 63,3% 28,6% 20,0% 22,7% Primary Acquaried 0,0% Prof Andrey Maryandyshev, Arkhangelsk

13 Diagnostikk Tradisjonell diagnostikk Tuberkulin (1890) Pirquet Mantoux Mikroskopering Ziehl- Neelsens fargemetode Acridin orange Dyrkning Loewenstein-Jensen Flytende medier (BACTEC og MB/BacT Systems Bactalert) Nyere diagnostikk Nucleic acid amplification test (NAAT) Kommersialiserte In house PCR Interferon-γ Release Assays (IGRA ) QuantiFERON TB Gold T-SPOT.TB Molekylærepidemiologisk karakterisering av M. tuberculosis-stammer Resistensbestemmelse

14 TST, ELISpot, and ELISA for diagn. TB Chest 2007;131:

15 Mantoux-metoden En vellykket injeksjon vil umiddelbart resultere i en papel med diameter på 8 10 mm PPD-prøven settes på midtre tredjedel av venstre underarms dorsalside (overside) mellom de to langsgående musklene Avlesning skal skje etter 72 timer. Det avleses på tvers av underarmen. Kun indurasjonen avleses

16 Forest plot showing sensitivity results from studies investigating detection of active TB disease (here by the tuberculin skin test). Diel R et al. Chest 2010;137: by American College of Chest Physicians

17 Forest plot of QuantiFERON-TB In-Tube Gold assay (QFT-IT) sensitivity. Diel R et al. Chest 2010;137: by American College of Chest Physicians

18 Forest plot of T-SPOT.TB sensitivity. Diel R et al. Chest 2010;137: by American College of Chest Physicians

19 Forest plot of QFT-IT specificity. Diel R et al. Chest 2010;137: by American College of Chest Physicians

20 Forest plot of T-Spot.TB specificity. Diel R et al. Chest 2010;137: by American College of Chest Physicians

21

22

23

24 Midlene brukt mot mdr tb rangeres av WHO i 5 grupper: Gruppe 1: Pyrazinamid, etambutol Gruppe 2: Streptomycin, kanamycin, amikacin, capreomycin Gruppe 3: Kinoloner: ofloxacin, levofloxacin, moxifloxacin Gruppe 4: Etionamid/ protionamid, cycloserin, terizidon, PAS, Gruppe 5: Linezolid, amoxicillin/klavulansyre, clofazimin, clarithromycin, thiacetazon, imipenen, høydose isoniacid (ikke anbefalt for rutinebruk, bare dersom meget høygradig resistens foreligger). Kommentar: WHO anbefaler ikke lenger resistensbestemmelse av M.tuberculosis mot amoxicillin/klavulansyre, klaritromycin eller thiocetazon med standardmetode. Ved FHI testes ciprofloxacin som kinolon-representant, men moxifloxacin samt cycloserin kan resistensbestemmes ved det supranasjonale tuberkulose-referanselaboratoriet i Stockholm.

25 Forebyggende behandling av latent tuberkulose (LTB) Rasjonale: behandle latent tuberkulose er å hindre utvikling av aktiv tuberkuløs sykdom hos personer som har høy risiko for reaktivering. Diagnose: ingen gullstandard for diagnosen latent tuberkulose. Før man stiller diagnosen latent tuberkulose, må man med så stor sikkerhet som mulig utelukke aktiv tuberkulose. Regime: Anbefalt regime i Norge er derfor nå 3RH (rifampicin/isoniazid), med 6H (isoniazid) som alternativ personer med latent tuberkulose fulgt i 5 år etter behandling enten med placebo eller med isoniazid (H) i 3 måneder, 6 måneder eller 12 måneder. Reduksjon i forekomst av aktiv tuberkulose i gruppen som fikk 12H, var på 75 % sammenliknet med placebo. Tilsvarende reduksjon for 6H og 3H var henholdsvis 65 % og 21 %. Seinere analyse av tallene har vist at maksimal effekt sannsynligvis ble oppnådd etter 9 måneder, og derfor har 9H blitt anbefalt regime flere steder.

26 Sum poeng I og II Poengsum 4 Gi forebyggende behandling med mindre det er tungtveiende grunner til ikke å behandle Poengsum 2 3 Vurder forebyggende behandling, men overvei nøye risiko for bivirkninger Poengsum 0 1 Forebyggende behandling ikke indisert

27 Aktiv TB Steroider kan benyttes ved: Addisons sykdom (sekundært til tuberkuløs adrenalitt); tuberkuløs meningitt (OBS! 12 mnd behandling); urogenitaltuberkulose; tuberkuløs perikarditt; hypersensitivitetsreaksjoner og paradokse reaksjoner (IRIS)

28 Klinisk oppfølging

29 Forslag til håndtering av patologiske leverprøver ved preparatene isoniazid, rifampicin og pyrazinamid. Leverprøvene normaliseres ofte uten forandring av medikasjonen

30 Resistent tuberkulose Monoresistens Multiresistent tuberkulose (Multidrug-resistant MDR) er definert som en tilstand der M. tuberculosis er resistent mot både isoniazid og rifampicin, de to hovedmedikamentene, og eventuelt andre antituberkuløse medikamenter i tillegg. XDR tuberkulose ( Extensively drug-resistant tuberculosis ) er definert som tuberkulose med bakterier som er resistent mot rifampicin, isoniazid, minst ett fluorokvinolon og minst ett av medikamentene capreomycin, kanamycin og amikacin.

31 Behandling av MDR (faggruppen for MDR- TB blir konsultert før behandlingsstart ) Behandlingsstrategi i initialfasen minst 4 EFFEKTIVE antituberkuløse midler. Initialfasen av behandlingen (som bør vare minst tre måneder) bør være svært effektiv, spesielt ved kavernøs, utbredt eller multifokal sykdom. Behandlingsstrategi i kontinueringsfasen Når adekvate dyrkningsprøver er negative kan medikamentregimet reduseres til 3 in vitro aktive midler. Kontinueringsfasen skal vare måneder Midlene brukt mot MDR TB rangeres av WHO i 5 grupper: Pyrazinamid, etambutol Streptomycin, kanamycin, amikacin, capreomycin Kinoloner: ofloxacin, levofloxacin, moxifloxacin Etionamid/ protionamid, cycloserin, terizidon, PAS, Linezolid, amoxicillin/klavulansyre, clofazimin, clarithromycin, thiacetazon, imipenen, høydose isoniacid (ikke anbefalt for rutinebruk, bare dersom meget høygradig resistens foreligger).

32 2.6 millioner nye tilfeller og 1.8 millioner dødsfall i 2009

33 TB og HIV Det er først og fremst graden av immunsvikt som avgjør symptomatologien. Hovedprinsippet er at tuberkulosebehandlingen har prioritet fremfor hiv terapien, både ut fra hensynet til smittefaren til samfunnet rundt, og for pasienten selv. Immun rekonstitusjonssyndrom (IRS) har vist seg å være hyppig forekommende ved behandling av tuberkulose hos hivsmittede, og særlig dersom antiviral behandling startes opp samtidig med tuberkulosebehandlingen. Følgende tabell kan være til hjelp i vurderingen: CD4 < 100 x 10 6 /l: start antiviral behandling etter 2 uker CD4 100 < 350 x 10 6 /l : start antiviral behandling etter 8 uker CD4 350 x 10 6 /l : start antiviral behandling etter avsluttet tuberkulosebehandling Dersom pasienten allerede står på antiviral behandling når tuberkulosediagnosen stilles, kan man vurdere midlertidig seponering i 4 8 uker, men mange vil velge å kontinuere pågående antiviral behandling.

34 Hovedprinsipp er at tbc behandling har prioritet fremfor hivterapi. Tidspunkt for oppstart av hiv terapi med samtidig tuberkulostatika er omdiskutert, men avhengig av CD4 nivå. (CD4<100 vent 2 uker, CD4<350 etter 8 uker CD4>350 etter avsluttet tuberkulostatikakur

35 Edvard Munch ( ). Det syke barn 1886

36 Jeg var veldig syk-men nå er jeg frisk! Vova 5 år