Sykdom flere ganger i året over hele verden Shift: endring av H eller N Drift: mindre endringer

Transkript

1

2 Sykdom flere ganger i året over hele verden Shift: endring av H eller N Drift: mindre endringer

3 Underlying Medical Conditions among the Patients, According to Age Group 20% Obese 25% were admitted to an intensive care unit and 7% died. Jain S et al. N Engl J Med 2009; /NEJMoa

4 svineinfluensa 17 pasienter 4 ECMO 7 døde Protokoll for de dårligste av de dårlige

5 Anti-viral behandling Anti-mikrobiell behandling Immunmodulerende behandling

6 Baloxavir: endonuklease inhibitor

7 Prinsipper for anti-viral terapi 1. Effekt ved oppstart innen 5 dager: tvilen kommer tiltalte til gode mg x 2: ikke indikasjon for dobbel dose (unntak Influensa B) 3. Behandlings lengde 10 dager 4. Positiv PCR i BAL? Viremi: vil ha full suppresjon 5. Resistens utvikling under marsjen 6. Kritisk dårlige/ecmo/ventrikkel retensjon: Zanamivir/peramivir 7. Foreløpig ikke indikasjon for dobbel beh. med f.eks. Amantidin

8 Overraskende potensial for neuramidase hemmere? Neuramidase bedrer tilgjengeligheten/dimerisering for TLR Neuramidase og myokard remodellering Anti-inflammatorisk effekt av Tamiflu? Effekt på myokard remodellering? Denise Hilfiker-Kleiner

9 G Polymerase inhibitorer: kan bli et stort sprang

10 Anti-viral behandling Anti-mikrobiell behandling Immunmodulerende behandling

11 Influensa/INF Induserer svikt I GROα/MIP Immunrespons gir selektiv kjemokinsvikt som disponerer for pneumokokkinfeksjon For MYE INFα gir for LITE lokal chemokin respons Ubalanse: too much and too little of a good thing

12 Influensa via bl.a. interferon α: Hemmer IL-23 mediert økning av IL-17/IL-22 Staph. Aureus «frigjøres» fra nese/øvre luftveier Nedsatt Staph. Aureus forsvar i lungene Effekt via neutrofile

13 Influenza og staph aureus infeksjon Influensa via INFalpha hemmer IL-17/IL-22 Frigjøring/»løsning» av staph. aureus fra nese Svekket staph. aureus forsvar i lungene vi endret neutrofil funksjon

14 Steroider IL-17/IL-22/granulocytt defekt

15 Prinsipper for anti-bakteriell terapi 1. Dekke mot staph. Aureus og pneumokokker. 2. Ikke glemme legionella 3. Alle som overføres til oss kommer fra andre intensivavdelinger: Nosokomiale tileggsinfeksjoner 4. Aktiv muggsoppdiagnostikk (dyrkning/pcr/galactomannan) 1. Meropenem + Azitromycin 2. Sistnevnte seponeres ved negativ legionella diagnostikk 3. Overforbruk av bredspektret antibiotika: 1. Gå hardt/bredt ut hos kritiske dårlige pasienter: Ja. 2. Behandle lenge for sikkerhets skyld: Nei.

16 Anti-viral behandling Anti-mikrobiell behandling Immunmodulerende behandling

17 Vi får pasienter i fase to: Nosokomiale infeksjoner Steroider: Skyve pasienter over i dårlig prognostisk gruppe Skreddersy behandlingen: cytokin profil/transkriptom analyser Steroider: nei Balansert immunmodulering: ja Målrettet immunmodulering: Ja

18 Effect of IVIG treatment on IL- 1β and IL-1Ra Placebo IL-1β (pg/ml) Ctr IL-1Ra (pg/ml) Ctr *** IVIG 0 Baseline End 0 Baseline End Gullestad L et al. Circulation 2001

19

20 IVIG ved alvorlig influensa 1. De med lav IgG2 kommer dårligere ut 2. Gunstig ved pneumokokker/staph. aureus 3. Anti-stoffer mot influensa/hemme binding til sialic acid 4. Gunstige immunmodulerende effekter 5. IVIG 0.4 g/kg x 1 i 5 dager (IgM enriched?)

21

22 DAMP: High Mobility Group Box 1: Høye nivåer ved influensa A Alleva. J Immunol 2007.

23 NLRP3 aktivering ved influensa Persisterende feber Persisterende /stigende ferritin: > Økende nivåer av løselig IL-2 reseptor Vurder IL-1 reseptor antagonist/anakinra, 100 mg s.c. x 1-3 Motvirke lungeskade/apoptose/maladaptive remodellering Styrke resolusjon av inflammasjon Bryte en ond sirkel Motvirke aspergillus drevet patologi Plakk stabilisering IL-18 bindings protein Spesifikke NLRP3 hemmere

24 lungepatologi Konsolidering av lungevev Alveolær blødning / trombose Nekrotiserende bronkiolitt Apoptose Maladaptive lunge remodellering/extracellulær matriks/fibrose/stive lunger

25 Pulmonal remodellering

26 Doxycycline: Not only anti-bacterial effects Påvirker også MMPs Azitromycin samme effekter Brukes ved COP etc Ikke vist effekt ved influensa NLRP3 hemming viktigere?

27 Følge TnT/proBNP Opprettholde statiner evt ALBYL E Kineret?

28 Eneste årlige store epidemi Tar fortsatt mange liv Framskritt i anti-viral terapi. Dobbel behandling med polymerase hemmere Samspill mikrobe vert: disposisjon for tilleggsinfeksjoner Skreddersydd immunmodulerende behandling Forskning: Ta utfordringen