Kasuistikk. Risiko for blodpropp. Koagulasjon - oversikt. Trombedannelse. Arvelig Trombofili

Størrelse: px

Begynne med side:

Download "02.05.2011. Kasuistikk. Risiko for blodpropp. Koagulasjon - oversikt. Trombedannelse. Arvelig Trombofili"

Lukas Torbjørn Håland
8 år siden
Visninger:

1 Kasuistikk 17 år gammel pike ønsker p-piller Risiko for blodpropp Arvelig trombofili Normal anamnese indikasjon for trombofiliutredning? Ingen VTE hos din, men VTE hos mor/far/søsken: Trombofiliutredning? Om normal, p-piller? Protein S mangel påvises Skal hun få p-piller og skal du kalle inn søsken/foreldre for us? Morten Lindberg, Trombedannelse Koagulasjon - oversikt a I I pro ogen 3 4 Arvelig Trombofili Arvelige disposisjoner for venøs tromboembolisme Skyldes en eller flere punktmutasjoner i genene for Koagulasjonsinhibitor: Anti Protein C Protein S Anti Protein C Protein S FV-Leiden Pro mutasjon mangel mangel mangel mutasjon * (620210A) Heterozygot Homozygot Hetero zygot Homozygot 7 0, ,016 Prevalens (%) 0,02 0,2 0,4 0,3? Koagulasjonsfaktor FII (pro økt faktormengde) FVIII (økt faktormengde) FV (Leiden mutasjon) Forekomst ved 1.gangs VTE (%) Risikookning for spontan VTE ? 5-10?? 50x 10x 10x 2-7x 40-80x 3-5x? 5 6 1

Morten Lindberg, 2011 2 Trombedannelse Koagulasjon - oversikt a I I pro ogen 3 4 Arvelig Trombofili Arvelige disposisjoner for venøs tromboembolisme Skyldes en eller flere punktmutasjoner i genene

2 Insidens av VTE relatert til alder og kjønn Når mistenke arvelig trombofili? Insidens per Ved spontan VTE < 50 år Kjent anti, Protein C, Protein S, Homozygot FV Leiden/Pro mutasjon, kombinerte defekter hos foreldre/søsken Alder 7 White, R. H. Circulation 2003;107:I-4-I-8 8 Screening for arvelig trombofili Når i skal prøvene tas? 1. Anti 2. Protein C 3. Protein S 4. Faktor V Leiden (APC resistens evt. gentest) 5. Promutasjon (gentest) 6. Lupus antikoagulant Prøvemateriale: 5 ml citratplasma og 5 ml EDTA fullblod sendes i vanlig post 9 Funksjonelle koagulasjonsanalyser gir ikke representative resultater under forløpet av en akutt tilstand. Prøver til slike analyser bør tas minst to uker etter akutt sykdom. (anti, protein C, protein S og faktor VIII) Prøve til antibestemmelse bør tas minst 5 dager etter seponert heparinbehandling Prøver til måling av protein C og S, og faktor VIII bør tas to måneder etter avsluttet svangerskap eller hormonterapi Nivået av protein C og S påvirkes også av warfarin og bør tas minst 3 uker etter seponert Marevan Genetiske tester, lupusantikuagulans og anticardiolipinantistoffer kan tas ved utredning under den akutte prosessen 10 Normale funn ved utredning Rehospitalisering (ny DVT eller PE) hos er innlagt for første gangs VTE Foreligger det anamnestiske holdepunkter for tidligere gjennomgått spontan VTE eller opphopning av spontan VTE hos foreldre/søsken, bør dette oppfattes som øket risiko for VTE selv når spesifikk trombofili-utredning er normal Indikasjonen for antitrombotisk profylakse ved risikosituasjoner hos slike er er like sterk som hos er med påvist spesifikk hereditær årsak Spontan VTE er en kronisk sykdom og har en årlig residivfrekvens på 6-11%, noe som krever en langvarig profylakse, minst 1 år) Rehospitalisering for VTE (%) Dager White, R. H. Circulation 2003;107:I-4-I-8 2

1. Anti 2. Protein C 3. Protein S 4. Faktor V Leiden (APC resistens evt. gentest) 5. Promutasjon (gentest) 6.

3 Spontan VTE og normalfunn ved utredning Antimangel Ja, ved Ingen VTE hos din, komplisert Nei Nei Ja men VTE hos mor/far/søsken kirurgi 1 VTE hos din Ja Ja Ja 6-12 mndr Nei Ja Ja Ja nligvis permanent Nei Mutasjoner fører til nedsatt mengde og/eller nedsatt aktivitet (autosomal dominant arvegang) Alle er heterozygote, prevalens 0.02% 1% av ene med 1. gangs VTE har har Antimangel Risiko for spontan VTE: 50 ganger økt risiko Lave verdier ses også ved Redusert leverfunksjon, DIC, nefrotisk syndrom, behandling med heparin eller østrogener Koagulasjon - antitrobin Antimangel I I pro a Marevan Profylakse Ingen VTE hos din, Ja, uansett Ja 12 uker Nei Ja men VTE hos mor/far/søsken alder 1 VTE hos din Ja Ja 12 uker Permanent Nei Ja ogen Protein C-mangel Protein S-mangel Mutasjoner fører til nedsatt mengde og/eller nedsatt aktivitet Nesten alle er heterozygote, prevalens 0.2% (?) 2 % av ene med 1. gangs VTE har har protein C mangel Risiko for spontan VTE: 10 ganger økt risiko Lave verdier ses også ved Warfarinbehandling (Vit K-mangel), redusert leverfunksjon, DIC Mutasjoner fører til nedsatt mengde og/eller nedsatt aktivitet (svært sjeldent) Nesten alle er heterozygote, prevalens 0.3 % 3 % av ene med 1. gangs VTE har protein S mangel Risiko for spontan VTE: 10 ganger økt risiko Lave verdier ses også ved Warfarinbehandling (Vit K-mangel), redusert leverfunksjon, DIC, østrogenpåvirkning (p-pille brukere/gravide)

gangs VTE har har Antimangel Risiko for spontan VTE: 50 ganger økt risiko Lave verdier ses også ved Redusert leverfunksjon, DIC, nefrotisk syndrom, behandling med heparin eller østrogener 13 14

4 Koagulasjon protein C og S Protein C eller S mangel a I I pro ogen Ingen VTE hos din Ja Nei 6 uker Nei Ja 1 spontan VTE hos din Ja Ja Ja Langvarig (flere år) Nei Ja Faktor V Leiden Koagulasjon FV Leiden Mutasjonen fører til at aktivert faktor V blir resistent for aktivert protein C (inhibitor) 7 % av befolkningen er heterozygot 0.1 % av befolkningen er homozygot % av ene med 1. gangs VTE har har faktor V Leiden mutasjonen Risiko for spontan VTE: I I pro a Heterozygote 2-7 ganger økt risiko Homozygote ganger økt risiko ogen Akivert protein C resistens og FV Leiden - to sider av samme sak Promutasjon Analyse APC resistens F V Leiden Påviser Fenotype Genotype APC resistens skiller godt mellom: Genotype ~Resultat Ingen mutasjon > 0.83 Heterozygot Homozygot < 0.5 Ikke nødvendig å rekvirere begge samtidig Mutasjonen fører til økt konsentrasjon av pro 1-2 % av befolkningen er heterozygot % av befolkningen er homozygot 5-10 % av ene med 1. gangs VTE har progenmutasjonen Risiko for spontan VTE: Heterozygote 5-10 ganger økt risiko Homozygote ukjent (økt risiko)

gangs VTE har har faktor V Leiden mutasjonen Risiko for spontan VTE: I I pro a Heterozygote 2-7 ganger økt risiko Homozygote 40-80 ganger økt risiko ogen 21 22 Akivert protein C resistens og FV

5 Koagulasjon - promutasjon Heterozygot FV-Leiden eller promutasjon a I I pro Ingen VTE hos din Ja Nei Ja v/sectio Nei Nei 1 spontan VTE hos din Ja Ja Ja 6 mndr Nei Ja ogen Faktor V Leiden og p-piller Homozygot FV-Leiden/pro-mutasjon/kombinerte defekter Genotype Sannsynlighet for ingen trombose uten p-pille i 10 år Sannsynlighet for ingen trombose med p-pille i 10 år Normal 99,96 % 99,70 % Faktor V Leiden 99,85 % 98,70 % Ingen VTE hos din 1 spontan VTE hos din Ja Ja Ja Nei Ja Relativ risk: P-piller 4, Faktor V Leiden 8, begge 35 Basal absolutt risk: 5 per per år Ervervede risikofaktorer (alfabetisk) Residiv av VTE under pågående, adekvat sekundærprofylakse bør gi sterk mistanke om malignitet. Alder over 40 år Antifosfolipidsyndrom Cancer Cancerterapi (hormonell, kjemoterapi, strålingsterapi) Dehydrering Frakturer (bekken>lår> legg> ankel) Graviditet og post partum periode Hjerneslag med ekstremitetsparese Hjertesvikt Ikke-biologiske, kunstige hjerteventiler Immobilisering Infeksjoner Inflammatorisk tarmsykdom Intravenøse katetre Kirurgi (særlig ortopediog omfattende cancerkirurgi) Lungesvikt Myeloproliferative sykdommer Nefrotisk syndrom Organtransplantasjon Overvekt (>10 kg over idealvekt) Paroksysnnal Nokturnal Hemoglobinuri (PNH) Polycytemi Ryggmargstraumer Sentrale venekatetre Tidligere VTE Traumer generelt Trombocytose ricer Østrogensubstitusjon, P-piller

% Faktor V Leiden 99,85 % 98,70 % Ingen VTE hos din 1 spontan VTE hos din Ja Ja Ja Nei Ja Relativ risk: P-piller 4, Faktor V Leiden 8, begge 35 Basal absolutt risk: 5 per 100.

6 Konklusjoner Konklusjoner Positiv anamnese for spontan VTE hos 1. Pasient/donor/recipient Eller hos dennes 2. Mor/fas/søsken Uansett resultat av trombofiliutredning, bør oppfattes som arvelig betinget trombofili Husk at Antimangel, Protein C mangel, Protein S mangel, Faktor V- Leiden mutasjon og Promutasjon kan forklare bare ca 50% av alle med VTE hvor det er berettiget mistanke om arvelig trombosedisposisjon Kombinasjonen av ervervede og arvelige risikofaktorer eller kombinasjon av flere arvelige risikofaktorer kan gi sterkt øket risiko for VTE Kvinner som ønsker P-piller eller østrogensubstitusjon, trenger ikke screenes for arvelige risikofaktorer hvis det ikke foreligger anamnestiske holdepunkter for personlig gjennomgått VTE eller VTE hos foreldre/søsken Generell malignitetsutredning hos er med første gangs VTE er ikke indisert hvis klinikken ikke taler for dette Kasuistikk sanbefalingene er hentet fra: 17 år gammel pike ønsker p-piller Normal anamnese indikasjon for trombofiliutredning? Nei Ingen VTE hos din, men VTE hos mor/far/søsken: Trombofiliutredning? Ja Om normal, p-piller? Ja Utredning og behandling av økt blødningstendens Frank Brosstad og Lorentz Brinch ISBN Protein C mangel påvises Skal hun få p-piller Nei og skal du kalle inn søsken/foreldre for us? Ja

kan forklare bare ca 50% av alle med VTE hvor det er berettiget mistanke om arvelig trombosedisposisjon Kombinasjonen av ervervede og arvelige risikofaktorer eller kombinasjon av flere arvelige

Like dokumenter

Utredning av trombosetendens:

Utredning av trombosetendens: Analyser, Rapportering av svar, Indikasjoner Ann Helen Kristoffersen, Overlege Laboratorium for klinisk biokjemi Haukeland Universitetssjukehus og Noklus NKK møte 13.03.15