Det akutte hjertet på legevakten

Transkript

1 Det akutte hjertet på legevakten Stein Ørn Overlege PhD Kardiologisk avdeling SUS 1

2 På legevakten: 33 år gammel mann Hypertensjon, astma kaldsvett og kvalm Ca. 1 time med klemmende brystsmerter BT 205/148 mmhg, puls 118 bpm 2

3 3 EKG

4 4 Hva nå?

5 5 EKG 2

6 6

7 PCI Proksimal okkludert LAD Betydelige trombemasser Vellykket stentet Ekko etter et halvt år: EF 65%, ingen infarktsekvele. 7

8 Inndeling og utredning av akutt koronar hjertesykdom Ekko cor 8

9 Typiske symptomer Brystmerter: Retrosternalt trykk/press Utstråling til venstre arm, hals, kjeve mage eller rygg Dyspne Iskemiske symptomer: Ved aktivitet eller økt oksygen forbruk Infarkt symtpomer: Kaldsvette Kvalme Synkope 9

10 LAD Forskjeller mellom koronar territorier Dyspne Venstre grenblokk Hypotensjon og Stuvning Smerter fremover og til venstre RCA Hypotensjo men ingen stuvning Bradykardi (sinus og AV knute) Smerter nedover og bakover til rygg Mitralinsuffisiens CX VF Mitralinsuffisens 10

11 Ledningsforstyrrelser ved iskemi Venstre grenblokk Venstre koronar arterie AV blokk og sinus arrest Høyre koronar arterie 11

12 Iskemi Misforhold mellom tilbud og etterspørsel 12

13 Hvor lang tid tar det før okklusjon? 13

14 Atypiske symptomer Atypiske symptomer: Epigastrie smerter Kvalme Luftfølelse I epigastriet Stkkende brystsmerter Pleuritt liknende brystsmerter og dyspne Dårlig kondis Atypiske symptomer mest vanlig blant: Eldre (>75 år) Kvinner Diabetikere Pasienter med kronisk nyresvikt Demente 14

15 Ukarakteristiske symptomer eller manglende oppmerksomhet? 15

16 Methods Vurdere responstid på symptomer ved kontakt med AMK for STEMI pasienter Gjennomgang av audiolog fra AMK Sammenholdt med journaldata inkl. angiografi 16

17 Treatment delays in relation to gender, presentation and dispatch. Index not used Index used >one symptom One symptom Grouping No chest pain Chest pain 46,5 53, Yellow respons Red respons Women Men 50,5 53, Minutes 17 Patient delay Call to door Door to balloon

18 Initial symptom presentation Initial symptom presentation Women (n=65) Men (n=179) P value Chest pain only 18(29.5) 47(27.6) ns Chest pain with radiation 32(52.5) 64(37.6) Back, neck or abdominal 12(19.7) 10(5.9) pain Dyspnoe 12(19.7) 29(17.1) ns Syncope 9(14.8) 26(15.3) ns Nausea and vomiting 22(36.1) 50(29.4) ns General ill being 13(21.3) 32(18.8) ns No chest pain 11(18.0) 58(34.3) Diaphoresis 21(34.4) 61(35.9) ns Number of symptoms(median, IQR) 2 (4) 2 (1) ns 18

19 19

20 38 gammel advokat med brystsmerter Ekko cor: Redusert bevegelighet i nedreveggen 20 Er dette hjerteinfarkt? 1,8 1,6 1,4 1,2 1 0,8 0,6 0,4 0,2 0 CRP (x10) TnT HV Innleggelse +1 dag +2 dager +3 dager +4 dager

21 Myokarditt vs. Infarkt Myokarditt Infarkt 21

22 Differensial diagnoser ved brystsmerter: 22

23 Troponin og ACS: 23

24 Tidsprofil TnT 42 pasienter med STEMI: 8 hadde negativ TnT 24 Orn, S. et al. Eur Heart J :

25 Elite idrettsutøver Ingen symptomer Hva vil du gjøre? 25

26 Differensialdiagnoser ved Troponin stigning 26

27 Kasuistikk 2 58 år gammel mann PCI mot LAD for 9 år siden Slapp i 4 dager etter hyttebygging Brystsmerter i 1,5 timer Ved tilsyn kvalm og kaldsvett BT 115/80 mmhg, puls 56 regelmessig 27

28 28 Første EKG

29 Klinisk verre Økende brystsmerter BT fall til 70/50 mmhg 29

30 30 EKG 2

31 31

32 32 EKG 3

33 Koronarangiografi Subtotal ostial LAD okklusjon 90% CX stenose 80 90% stenose i høyre koronararterie LAD umiddelbar PCI behandlet CX og høyre PCI behandlet 3 måneder senere Ekko etter 6 måneder: Ingen infarktsekvele, normal EF. 33

34 Konklusjon God anamnese og klinisk vurdering er den viktigste delen av utredningen Let etter symptomer! 34

35 Dyspné fra kardiologisk synsvinkel 35

36 Dyspne åndenød, tungpust Afferente signaler fra muskler pustebehov Afferente signaler fra n. Vagus samt kjemoreseptorer luft hunger Burki N K, Lee L Chest 2010;138:

37 Hjertet og lungene Nær relasjon mellom hjertet og lunger både anatomisk og funksjonelt Sykdom i lungene vil påvirke hjertet Sykdom i hjertet vil påvirke lungene Kan være en utfordring å skille fra hverandre 37

38 38 Kardiale årsaker til dyspné

39 To prinsipielle patologiske kardiale situasjoner Increased Forward Back pressure Ødem: Overskrider vevskapasitet Og lymfatisk drenasje 39

40 Økt forward flow arterielt ødem Økt hastighet Økt Forward Anemi Thyretoxikose Økt blodvolum Gravididtet Shunt 40

41 Back pressure kardiale årsaker Myokard skade Infarkt Fibrose Myokarditt Toksisk/metabolsk Økt afterload Aortastenose Koarktatio aorta Volum overbelastning Mitralinsuffisiens Aortainsuffiens Andre Mitralstenose Amyloidose Atrial trombe/tumor Back pressure 41

42 Mitral insuffisiens en luring Årsaker VV dilatasjon Iskemi Medfødte tilstander (mitralprolaps) Plutselige lunge ødem For eksempel ved økt blodtrykk Iskemisk skade Arytmi ved aortastenose Kan gi ensidig lungeødem 42

43 Det grunnleggende prinsippet: 1 1 ml Høyre ventrikkel pumper 1 ml pr hjerteslag mer enn venstre ventrikkel 1 min (60 hjerteslag): 60 ml 10 min (60 hjerteslag): 600 ml 1 min (120 hjerteslag): 120 ml 10 min (120 hjerteslag): 1200ml 43

44 Det grunnleggende prinsippet: 5 ml Høyre ventrikkel pumper 5 ml pr hjerteslag mer enn venstre ventrikkel 1 min (60 hjerteslag): 300 ml 10 min (60 hjerteslag): 3000 ml 1 min (120 hjerteslag): 600 ml 10 min (120 hjerteslag): 6000 ml 44

45 Hva motvirker stor differanse mellom høyre og venstre side? Perikard hindrer ubegrensenset ekspansjon Kompresjon av høyre ventrikkel reduserer output Høyre ventrikkel har begrenset pumpekraft Braunwald Textbook 45

46 Tre faser ved utvikling av stuvning og lungeødem: 1. Økt trykk uten ødem ofte økt O2 opptak 2. Interstitielt ødem Kerly B Refleks Bronkokonstiksjon 3. Alveolært ødem uttalt hypoksi hypokapni evt. hyperkapni 46

47 Hvordan skille astma kardiale fra bronkiale? 47

48 Hvordan skille kardial fra pulmonal dyspné (Braunwald s Heart Disease 7th ed.) Kardial Kjent hjertesykdom Bedre av å sette seg opp Bedre av nitrater og furosemid Cyanose og kald periferi Auskultasjonsfunn: stuvning EKG Rtg. Thx BNP Ekko cor! Pulmonal Kjent lungesykdom, økt bruk av aksessorisk respirasjons muskulatur Bedre etter moblisering av slim Bedre av bronkodilatasjon Mindre cyanotisk, ofte varm perifert Auskultasjonsfunn: slimlyder og obstruktivitet EKG Rtg. thx 48

49 Vanskelig å vurdere årsak til dyspne: Pasienten har både lunge og hjertesykdom 49

50 Hjertesvikt diagnose: natriuretiske peptider Hva er nytteverdien ved akutt hjertesvikt? Dickstein K. et al., European Heart Journal (2008) 29,

51 Høyre ventrikkel stuvningstegn: 51

52 Husk Ødem og nevrohormonal aktivering! RAAS 52

53 Konklusjon Nær interaksjon mellom hjerte og lunger Kan være vanskelig å skille mellom kardial og pulmonal dyspné Sykehistorie, klininsk undersøkelse, Rtg. Thx, EKG, BNP og (Ekko), forsøk nitrater 53

54 Konklusjon EKG EKG EKG EKG EKG EKG EKG EKG EKG EKG EKG EKG EKG EKG EKG EKG EKG EKG EKG EKG EKG EKG EKG EKG EKG EKG EKG EKG EKG EKG EKG EKG EKG EKG EKG EKG EKG EKG EKG EKG EKG EKG EKG EKG EKG EKG EKG EKG EKG EKG EKG EKG EKG EKG EKG EKG EKG EKG EKG EKG EKG EKG EKG EKG EKG EKG EKG EKG EKG EKG EKG EKG EKG EKG EKG EKG EKG EKG EKG EKG EKG EKG EKG EKG EKG EKG EKG EKG EKG EKG EKG EKG EKG EKG EKG EKG EKG EKG EKG EKG EKG EKG EKG EKG EKG EKG EKG EKG EKG EKG 54