PiCCO ved hjertesvikt. Eirik Qvigstad Overlege Hjertemedisinsk Intensiv og Overvåkning OUS, Ullevål sykehus

Transkript

1 PiCCO ved hjertesvikt Eirik Qvigstad Overlege Hjertemedisinsk Intensiv og Overvåkning OUS, Ullevål sykehus

2 PiCCO ved hjertesvikt 1) Akutt hjertesvikt 2) PiCCO 3) Hemodynamikk 4) = utfordrende?

3 Akutt hjertesvikt Mer alvorlig diagnose enn akutt hjerteinfarkt Sykehusmortalitet 12%. Ca 25% døde innen 12 mnd Kardiogent sjokk mortalitet på 40-50% Lite evidens for behandlingen, ekspert konsensus. Patofysiologi: Systolisk dysfunksjon Diastolisk dysfunksjon Misforhold mellom fylning og pumpemotstand (pre-/afterload mismatch) Arytmier Organhypoperfusjon og organsvikt

4

5 IntraThoracal Thermal Volume Pulmonary Thermal Volume Global End Diastolic Volume IntraThorasic Blood Volume ExtraVascular Lung Water

6 PiCCO -Pulse index Continous Cardiac Output 1) Transpulmonal termodilusjon -statisk 2) Puls kontur analyse -dynamisk

7 Transpulmonal termodilusjon Arealet under kurven gir cardiac output. Like presist som pulmonalkateter. Måler ikke kontinuerlig. Uavhengig av arytmier, leie, respirasjon etc. Korrigerer kontinuerlig pulskontur måling

8 Kontinuerlig pulskontur analyse (CCI/CCO) Pulstrykket er proposjonalt med slagvolumet (CO = SV x HR). PP<20 mmhg (lavt slagvolum) Krever regelmessig sinusrytme for å være pålitelig Atrieflimmer, ekstrasystoler, mekaniske hjertepumper Upålitelig v/uttalt vasodilatasjon og konstriksjon OBS: 15-20% endring i CCO/CCI

9 PiCCO parametere 1) Cardiac output 2) Total perifer motstand Ekstravaskulært lungevann (EVLWI) - Mål på væske i lungene Globalt endediastolisk volum (GEDI) - Volumstatus Intrathorakalt blodvolum (ITBVI) - Volumstatus Lungekar permiabilitetsindeks (PVPI) - Stuvning vs inflam ødem SVV, PPV, med flere

10 Hemodynamikk made easy...? BT = CO x TPM O -oksygenering av vev (overordnet mål) C -Contractility (sviktende pumpe) R -Rate/rythm (for sakte/for rask) A -Afterload (vasodilatert, vasokonstringert) P -Preload (fylning/volumstatus)

11 Hva ønsker vi? Hva skal vi «angripe»? V Ventilate, oksygen, NIV etc I Infuse, gi volumstøt P Pump, inotropi/pressor Adekvat vevsperfusjon og oksygenering Nyrefunksjon (>0,5 ml/kg/t), Laktat <2,5. SVO2 (65-70%) Adekvat perfusjonstrykk/drivtrykk MAP ca mmhg? Adekvat blodgjennomstrømming (PiCCO) Cardiac output >4-5 l/min, Cardiac index >2,2, l/min/m2) SVRI HR < 110bpm Bra blodtrykk, cardiac output og oksygenering av vev til en akseptabel pris

12 MAP 60 mmhg MAP 60 mmhg BT = CO x TPR BT = CO x TPR

13 Dame f 42. Dilatert kardiomyopati Nytilkommet stor mitralinsuffisiens Rask atrieflimmer. C -Contractility (Dobutamin) Kardiogent sjokk R -Rate/rythm (cordarone) A -Afterload (niproprussid, IABP) P -Preload (volumstatus ok) Take-home message: Sviktende hjerter kan være svært afterload sensitive. Slagvolum og CO øker ved senket afterload BT = CO x TPM. (TPM ned, CO opp og BT»stabilt»)

14

15 Nitroprussid SVRI CO MAP mmhg

16 Mann f -41 Ubevitnet hjertestans, ROSC ca 40 min. Fremreveggsinfarkt, PCI av LAD Meget ustabil etter koronar angiografi/pci Oppstart noradrenalin, dobutamin og aortaballongpumpe Begynner å «stabiliserer seg» Får PiCCO Take-home: Intensivpasienter endrer seg dramatisk og raskt Behandling må endres deretter

17 På hjerteovervåkningen

18 Take home : Det er lov til å bruke andre parametere enn PiCCO Laktat SVO2

19 Cardiac output MAP

20

21 Preload/fylning Ofte første tiltak, volumstøt. Kun 50% responsive (ICU pasienter) ml over min EVALUER før og etter støt PiCCO: GEDI ml/m2 ITBI ml/m2 Øker lungevann (EVLWI)? PPV/SVV (respiratorpasient) Øker CCI/CCO/SV?

22 Lungeultralyd EVLWI Normalverdi: 0-7ml/kg Uttrykk for ekstravaskulært lungevann Kardialt lungeødem (økt blodvolum i lungekretsløp) Inflammatorisk lungeødem (ikke økt blodvolum) OBS dersom stiger ved volumterapi Usikkert v/lungeemboli, lungereseksjon

23 Klaffefeil Cardiac output og SVRI blir «alltid» korrekt Venstresidige insuffisienser øker volumetriske parametere (GEDI,EVLWI, etc) Aortainsuffisiens Mitralinsuffisiens

24 Vår pasient med dilatert kardiomyopati og mitralinsuffisiens Pasienten lå med samme SpO2 = 94-95% m/1 liter. Klinisk uendret gjennom denne perioden... EVLWI SVRI

25 Klaffefeil Aortastenose kan affisere volumetriske parametere Aortaaneurismer-GEDI og ITBVI overestimert Aortainsuffisiens -CCO/CCI uengnet Annet: Lungeemboli-GEDI overestimert. EVLWI underestimert Lobectomi underestimerer EVLWI

26 Pulstrykk = Differansen mellom systolisk og diastolisk trykk Proposjonalt med slagvolum Lavt pulstrykk lavt slagvolum Sammenhengen brukes i algoritmer ved PICCO Pulse pressure variation (PPV) Stroke volume variation (SVV)

27 PPV og SVV i praksis Mekanisk ventilert kontrollert modus Tidalvolum 8-10ml/kg ideell kroppsvekt Regelmessig rytme obs AF, ekstrasystoler, IABP Normal hø ventrikkel funksjon (falsk pos) Rask resp frekvens >20 (falsk neg). Variasjon >13% = Volumresponsiv Evaluer!: Stiger BT. SvO2. Faller PPV/SVV etc

28 Halvveis sittende. Får med abdominalt blod, bedrer testen. 45

29 Passive leg raising Koble til PiCCO Les av cardiac output eller slagvolum. Tilt pasienten Vente 120 sek og les av SV endres >12-15% CO > 12-15% Cardiac index endres >12-15% = Volum-responsiv

30 Hemodynamikk made easy...? O -oksygenering av vev (overordnet mål) C -Contractility (sviktende pumpe) R -Rate/rythm (for sakte/for rask) A -Afterload (vasodilatert, vasokonstringert) P -Preload (fylning/volumstatus) Heart Rate x Stroke Volume = Cardiac Output Preload Contractility Afterload

31

32

33 Kontinuerlig pulskontur analyse (CCI/CCO) Pulstrykket er proposjonalt med slagvolumet (CO = SV x HR). PP<20 mmhg (lavt slagvolum) Krever regelmessig sinusrytme for å være pålitelig Atrieflimmer, ekstrasystoler, mekaniske hjertepumper Upålitelig v/uttalt vasodilatasjon og konstriksjon OBS: 15-20% endring i CCO/CCI