KARKIRURGISK AVD. OVERLEGER 2009

Transkript

1 KARKIRURGISK AVD. OVERLEGER 2009

2 Karkirurgisk avdeling, SiV, Tønsberg 5 overleger (karkirurger) (2 intervensjonsradiologer) 3 assistentleger (hvorav 1 fra STHF) 14 sykepleiere 13 senger Ca. 450 operasjoner operasjoner Ca. 400 endovaskulære behandlinger Ca polikliniske konsultasjoner

3 KIRURGISK BEHANDLING AV CAROTISSTENOSE RESULTATER VED SiV Thomas Hayes Karkirurgisk Avdeling

4 carotisstenose en del av den generelle arteriosclerosen progresjon av arteriosclerotisk plakk i bifurkaturen ulcerasjon tiltagende forsnevring

5 symptomene forårsakes av overveiende embolisering trombosering hypoperfusjon

6 okkl. a.c.i stenose a.c.i stenose aa vertebralis

7 symptomene amaurosis fugax slagrisiko 4-7% pr. år tia slagrisiko 6-8% pr. år slag globale ischemiske symptomer slagrisiko som asymptomatiske?

8 utredning nevrologisk vurdering doppler precerebrale kar duplex MR angiografi CT angiografi DSA ordinær angiografi fortsatt gullstandard

9 indikasjoner ved SiV til nå alle symptomatiske alle høygradige asymptomatiske alle operert innen 4 uker

10 Symptomatisk carotisstenose ECST 1998 The Lancet vol 351 May 9, pas. Mean 6.1 års oppfølging. 30 dgr. mortalitet/slag: 7% Konklusjon: carotiskirurgi indisert ved symptomgivende stenose > 80%

11 NASCET 1998 N Eng J Med vol 339, pas. 30 dgr mortalitet/ slag: 2.1% Resultater Stenoser over 70%: sikker effekt ved TEA (også etter 8 år) Stenoser på 50-69%: moderat effekt ved TEA «Exceptional surgical skill is obligatory if carotid endarterectomy is to be performed»

12 Resultatene av carotiskirurgi I ettertid er dataene fra ECST, NASCET og VA309 samordnet pasienter pasientår oppfølging Man finner at effekten av carotiskirurgi varierer betydelig med: Stenosegrad Kjønn Timing av operasjon

13 Stenosegrad Stenosegraden i ECST ble redefinert og samordnet med NASCET og VA309 NASCET VA309 ECST

14 Stenosegrad Stenosegraden i ECST ble redefinert og samordnet med NASCET og VA309 NASCET ECST AREALSTENOSE 30% 50% 50% 65% 88% 70% 82% B B

15 Stenosegrad timing av operasjon Den beskyttende effekten av operasjon i forhold til stenosegrad og tidspunkt av operasjon etter symptomdebut 50-69% >70% 50-69% 70% Risikoen for ipsilateralt slag (inkl. postop. slag/død) i de første 5 år etter randomisering medisinsk behandling TEA carotis Rothwell PM, Stroke 2004

16 Stenosegrad timing av operasjon Den beskyttende effekten av operasjon i forhold til stenosegrad og tidspunkt av operasjon etter symptomdebut 50-69% 70% 50-69% 70%

17 Stenosegrad tidspunkt for behandling og kjønn 70% MENN 50-69% KVINNER

18 Symptomatisk carotisstenose Konklusjoner (UptoDate) Forutsetninger for carotiskirurgi - Pasientens forventede levealder minst 5 år - Avdelingens/kirurgens behandlingsresultater må vise mindre enn 6% komplikasjoner (slag/død innen 30 dgr)

19 Symptomatisk carotisstenose Konklusjoner (UptoDate) 70-99% stenose Mye større effekt ved rask operasjon (innen 2 uker) både hos menn og kvinner 50-69% stenose Klinisk effekt er avhengig av rask operasjon. Ikke vist sikker effekt hos kvinner. Kvinner bør vurderes for medisinsk behandling i stedet for kirurgi

20 Asymptomatisk carotisstenose Konklusjoner (UptoDate) Forutsetninger Forventet levealder > 5 år Komplikasjonsrisikoen må være < 3%

21 Asymptomatisk carotisstenose Konklusjoner (UptoDate) Forutsetninger Forventet levealder > 5 år Komplikasjonsrisikoen må være < 3% Kun 3% (ARR) risikoreduksjon over 3 år NNT: 33

22 Asymptomatisk carotisstenose Konklusjoner (UptoDate) Stenosegrad 60-99% Vurdere operasjon for menn 40-75år Nøye seleksjon av pasientene Ikke vist sikker effekt hos kvinner. Anbefaler medisinsk behandling av asymptomatisk stenose hos kvinner

23 SiV materiale total kvinner menn antall % alder gj.snitt ,7% , ,3% ,9

24 risikofaktorer Hypertensjon ,3% Diabetes 29 16,7% Ischemisk hjertesykdom 63 36,4% Tobakk 66 38,1%

25 klinikk i materialet stenosen 160 symptomatiske 14 asymptomatiske kirurgien 162 elektive 12 akutte

26 operasjonsteknisk I utgangspunktet alltid shunt -begynner med lokalanestesi (første operasjon utført 17/9-09) Litt forskjellig bruk av patch ingen 42-24% alltid %

27 MORTALITET in hospital 0 30 dager 2 (ipsilat. hjerneblødning) 1,14%

28 komplikasjoner in hospital 30 dager total slag 5-2,8% 0 2,8% TIA / amaurosis fugax 3-1,74% 3 1,74% 3,4% nerveskade 5-2,87% 1 fortsatt 2,87%

29 resultater vs. anbefalinger 30 dager symptomatiske anbefalt <6% slag/død SiV 3,9% slag/død

30 resultater vs. anbefalinger 30 dager asymptomatiske anbefalt <3% slag /død SiV 0 (14 pas)

31 resultater 30 dager - alder og kjønn 70 pas > 70 år ett TIA/af 1,4% ett slag 1,4% 67 kvinner ett slag 1,5% ett dødsfall 1,5% 8 pas > 80 år ett slag 12,5% (> 80 år) 107 menn fire slag 3,7% tre TIA/af 2,8% ett dødsfall 0,9%

32 resultater akutt vs. elektiv 30 dager akutt operert (12 pas) ingen komplikasjoner elektivt operert 5 slag - 2,8% 2 døde 1,1%

33 konklusjon 1 symptomatiske all kirurgi bør skje så tidlig som mulig etter symptomdebut og innen 2 uker >70% operasjon tidligst mulig begge kjønn 50-70% operasjon tidligst mulig på menn kvinner medisinsk behandling?

34 konklusjon 2 asymptomatiske > 60% menn år opereres innen 2 uker ikke sikker effekt av operasjon vist hos kvinner - medisinsk behandling <60% alle medisinsk behandling