Den akutt syke hjernen og en ambulanse med CT

Transkript

1 Den akutt syke hjernen og en ambulanse med CT Christian Georg Lund Overlege dr. med OUS, RH og SNLA

2 Hvorfor CT i en ambulanse?

3 Disposisjon Hjernen Hjerneslag Hjerneslagdiagnostikk Reperfusjonsbehandling NASPP (Norwegian acute stroke prehospital project) Hjernen i det prehospitale rom

4 Hjernen Universets fremste produkt hjerneslag / år Svært sårbart for sirkulasjonssvikt

5 Hjernen er blod

6 Hjernens behov for blod Cerebral blodstrøm per 100 g / min: Normalt 50 ml Redusert cerebral funksjon Permanent skade / celledød < 20 ml < 10 ml

7 Vaskulær anatomi

8 Hva er hjerneslag Hjerneslag er en brå funksjonsendring i hjernen grunnet plutselig opphør av (regional) blodstrøm Hjerneslag viser seg i form av akutte, nesten alltid fokale, nevrologiske symptomer og utfall

9 Risikofaktorer Alder Hypertensjon Diabetes mellitus Atrieflimmer, annen hjertesykdom Høy LDL / lav HDL kolesterol Røyking Overvekt, inaktivitet, høyt alkoholforbruk

10 Arteriosklerose

11 Omfang ~ hjerneslag i Norge år 40 per dag Store konsekvenser; mortalitet, morbiditet, avhengighet, demens. Samfunnskostnader

12 Hjerneslagsymptomer Hemiparese Hemisensoriske utfall Facialisparese Synsforstyrrelse Afasi / dysatri Ustøhet, diplopi, bevissthetsendring mm

13 Hjerneslag, nomenklatur Hjerneinfarkt (85%) Hjerneblødning (10%) Subarachnoidalblødning Intrakranial venetrombose

14 Ved symptomer på akutt hjerneslag RING 113 Bypass legekontor, fastlege..

15 Reversibelt iskemisk volum

16 2 millioner hjerneceller samt et milliardantall synapser dør per minutt de første timer ved hjerneinfarkt Time is brain

17 Akutt sirkulasjonssvikt i hjernen per 2015 Behandling er avhengig av diagnose Diagnose = radiologi Radiologi = sykehus Konsekvens: hjernevev dør fordi all diagnostikk og terapi er sykehusbasert

18 Hjernens dilemma Effekt Kompetanse/ Behandling Tid (min / timer) / avstand

19 2015: der hjernen transporteres

20 2015: der hjernen behandles

21 Den prehospitale - hospitale kjede P er OK, men ikke H Ikke P, men H er OK Verken P eller H er OK P og H er begge OK

22 Hjernens dilemma Effekt Kompetanse/ Behandling Tid (min / timer) / avstand

23 Utfordringer i akuttfasen Hjerneslag har ulik årsak Ulike typer hjerneslag behandles helt ulikt Behandlingseffekten er svært tidsavhengig

24 Pasientperspektivet Et hjerneslag er som regel en livskatastrofe Prognosen avgjøres de første timene Man er prisgitt at helsevesenet fungerer. Det finnes ingen angrefrist

25 Hjerneinfarkt Behandlingsprinsipper Potensielt kurativ: reperfusjon (trombolyse, trombektomi) Skadebegrensende: oksygenering, normotermi, nomoglykemi

26 Intravenøs trombolyse og tid NNT 2-3* hvis behandlet <60 minutter NNT 9 hvis behandlet <180 minutter NNT hvis behandlet nær 4,5 time *mrs 0-1

27 Breaking news februar 2015 Trombectomy improves outcome in ischemic stroke (Level 1. Grade A) Karolinska Stroke update / ESO

28 Reperfusjon er alfa og omega

29 Trombektomi

30

31 De fire slagrevolusjoner Slagenheten CT og MR Reperfusjon (trombolyse og trombektomi) Prehospital diagnostikk, triagering og behandling

32 Det prehospitale konsept Møte hjernen mens fysiologien ennå lar seg påvirke får å: Redusere hjerneskaden Redusere rehabiliteringsbehovet Bedre livskvaliteten for den enkelte

33 SNLA SLAGAMBULANSE

34 Cerebral CT

35 Norwegian acute stroke prehospital project (NASPP) Vise at en skolert anestesilege kan stille klinisk slagdiagnose, ta og tolke CT av hjernen og gi trombolytisk behandling på en trygg måte i det prehospitale rom Lage en modell som kan integreres over hele landet

36 NASPP fire faser Teoretisk del (CT, klinikk, NIHSS) Slagambulanse med CT. Teleradiologi og safety. Klinisk diagnostikk inkl NIHSS Behandling og triagering i slagambulansen Helikopter med CT. Hjerneslag / hodetraume. Diagnose, behandling og triagering i felt

37 Hjerneslagprosjektet i Østfold Ambulanse med CT og luftambulansecrew Stasjonert 15 minutter unna SØF ved E hverdager. AMK styrt Direktekjøring / møtekjøring

38 Østfold

39 Prehospital slagdiagnostikk og behandling Saarland Walter et al. Lancet Neurol 2012;11: Fassbender et al. Lancet Neurol 2013;12:585-96

40 Berlin Ebinger et al. Effect of the Use of Ambulance-Based Thrombolysis on Time to Thrombolysis in Acute Ischemic Stroke: A Randomized Clinical trial JAMA 2014;311(16): Ebinger et al. Effects of Golden Hour Thrombolysis: A Prehospital Acute Neurological Treatment and Optimization of Medical Care in Stroke (PHANTOM-S) Substudy JAMA Neurol. 2015;72(1):25-30

41 Unknown

42 NASPP erfaringer 5 (3) mnd Anestesilege kan utføre klinisk us og NIHSS CT teleradiologi fungerer 24 pasienter inkludert. Flere raske trombolyser Verdens første pasient der hjernehinneblødning har blitt diagnostisert prehospitalt

43 SNLA er i tet Økende internasjonal forskning og konseptutvikling SNLA modellen er unik ved at den er nasjonalt omfattende og integrerbar i eksisterende struktur Hjernediagnostikk i vid forstand; diagnostikk, triagering og initial behandling

44 Ambulanse eller helikopter?

45 Time is Brain