Diagnostikk av akutte brystsmerter. Jan Erik Nordrehaug Professor Klinisk Institutt 2, UiB

Transkript

1 Diagnostikk av akutte brystsmerter Jan Erik Nordrehaug Professor Klinisk Institutt 2, UiB

2 Brystsmerter - Definisjon Smerter av alle typer som pasienten opplever er lokalisert i brystet/brysthulen Akutt koronarsyndrom (ACS) Omfatter akutt hjerteinfarkt, angina pektoris og ustabil angina pektoris NEL:Norsk elektronisk legehåndbok

3 Brystsmerter - forekomst Brystsmerter er en svært hyppig kontaktårsak i allmennpraksis. Brystsmerter er hovedsymptomet ved 5-8% av alle akuttinnleggelser i sykehus i USA 5 Fordeling av opphav til brystsmerter som kontaktsymptom i allmennpraksis i følge en studie 6 : 36% - muskelskjelett - 2% ustabil angina 19% - gastrointestinal - 4% annen kardial årsak 10% - stabil angina - 8% psyk. sykdom 5% - lunge - 16% ukjent årsak

4 Årsaker blant pasienter over 35 år innlagt sykehus for akutte brystsmerter: Akutt hjerteinfarkt 11% Angina / akutt koronarsyndrom 23% Atypiske brystsmerter 29% Andre kardiale årsaker 14% Lungeemboli 0,4% Aortadisseksjon 0,3% Abdominale årsaker 2% Andre 10%

5 Årsaker til akutte brystsmerter Hjerte/koronarkar Perikard/Myokard Aorta Lunge Muskel/skjelett Gastroenterologiske system Perifere nerver/rot-affeksjon

6 Årsaker Perifere nerver/rot-affeksjon Rotkompresjon - osteoporose - mellomskiveprolaps Akutt radikulitt - Herpes Zoster - annen virussykdom

7 Årsaker - brystveggen Myalgi Tietze s syndrom Epidemisk myalgi (Bornholms sykdom) (Coxackie B virus)

8 Generelt De fleste pasienter frykter alvorlig sykdom, hyppigst hjertesykdom, bare 15% viser seg å ha det i allmennpraksis Psykogene smerter og smerter relatert til muskel- skjelettsystemet er hyppigste årsak til brystsmerter i allmennpraksis Med økende alder blir det mindre sannsynlig at pasientens symptom kommer fra muskel- og skjelettsystemet, og mer sannsynlig at symptomet er uttrykk for sykdom i respirasjons- eller hjerte- og karsystemet I akuttmedisinske situasjoner utgjør hjerteinfarkt, angina, lungeemboli, aortadisseksjon og hjertesvikt mer enn 50% av tilfellene 8

9 Årsaker - mage/tarm Ulcus perforans Gallestein/cholecystitt Akutt pankreatitt Ulcussykdom Hiatus hernie/reflux

10 Årsaker - lungesykdom Akutt lunge-embolisme Pneumothorax Pneumoni Pleuritt Smertene ved lungesykdom er ofte respirasjons avhengige

11

12 Årsaker - hjerte/sirkulasjon (1) Koronarsykdom (ustabilt koronarsyndrom) - ustabil angina pektoris - akutt hjerteinfarkt - akutte arytmier (paroxystisk tachykardi)

13

14

15 Normale ST-elevasjonsvarianter 1. Normal ST-elevasjon (90% av unge menn har 1-3 mm i precord-avl) 2. Early repolarisation med notch ved j-punkt i V4, høye T-bølger 3. Normal variant med T-inv., kort QT int.

16 ST-elevasjon under sykdom vvh lbbb aper hkal STEMI Brugada aper=akutt perikarditt Hkal=hyperkalemi med pseudoinfarkt

17

18 EKG-forandringer Siste endringer i regelverket i kriteriene for EKGforandringer ved akutt hjerteinfarkt (gjelder ikke ved ve. ventrikkelhypertrofi eller ve. grenblokk) 1. ST- elevasjon Ny ST-elevasjon i J-punktet i to påfølgende avledninger med > 2 mm for menn og > 1,5 mm for kvinner i V2-3 og eller 1 mm i andre avledninger. 2. ST-senkning og T-bølge Ny horisontal eller nedadgående ST-senkning > 0,5 mm i to påfølgende avledninger (80 ms etter J-punkt), og/eller T-inversjon > 1 mm i to påfølgende avledninger med fremtredende R-takk eller R/S-ratio >1

19 Årsaker - hjerte/sirkulasjon (2) Aorta ascendens/bue/descendens - aortadisseksjon - utvidelse av sakulært aneurysme

20

21 Årsaker - hjerte/sirkulasjon (3) Perikard - akutt perikarditt - akutt forverring av kronisk perikarditt

22

23 Brystsmerter - karakteristika Lokalisasjon av smerter følger nervebane fra ryggen og fremover evt. utslett (nerverotbetennelse)(radikulitt) belteformet over nedre del av thorax/øvre abdomen (gallestein)

24 Brystsmerter - karakteristika Sentrale brystsmerter utstråling til armer/kjeve/ingen utstr. (angina, infarkt) utstråling til rygg (angina, infarkt, dissekerende aortaaneurysme)

25 Brystsmerter - karakteristika Intensitet - klam og kaldsvettende (mistenk alvorlig sykdom) - øker ved inspirasjon (lunge/pleura/perikarditt) Varighet - >20 minutter sammenhengende (infarkt?)

26 Anamnese pasienter med mistenkt stabil angina pektoris 1. Typisk angina (definitiv) Har alle 3 følgende karakteristika: Betydelig ubehag/smerte/trykk ( chest discomfort ) bak sternum med karakteristisk kvalitet og varighet Fremprovosert av anstrengelse eller emosjonelt stress Lindret av hvile og/eller nitrater innen få minutter

27 2. Atypisk angina (oppfattes å skyldes hjerte patofysiologi) Har 2 av 3 kriterier som angitt over 3. Ikke-anginøs brystsmerte (ikke sammenheng med hjertesykdom/ hjertepatofysiologi) Mangler helt eller har bare 1 av karakteristika over

28 Spesielle diagnostiske trekk/problemstillinger hos pasienter med «normale» koronarkar og mistanke om mikrovaskulær angina: Angina med for det meste typiske trekk, men ofte lenger varighet, og mindre konsistent relasjon til aktivitet, hyppig assosiert med ikke normalt resultat ved stress test Smerte som har typiske trekk for angina med henblikk på lokalisering og varighet, men forekommer predominant i hvile (atypisk angina). Ikke relatert til hjertesirkulasjon: Smerter som involverer en mindre del av venstre hemithorax, varer i flere timer eller dager, lindres ikke av nitro, og kan fremprovoseres av palpitasjoner. Slike smerter er i overveiende grad ikke-anginøse brystsmerter, og hyppigst sammenheng med muskel-skjelett tilstander.

29 Vasospastisk angina («spasme angina») Typisk lokalisert angina smerte, opptrer i hvile, og bare noen ganger også ved anstrengelse (ikke konsistent sammenheng med anstrengelse). Opptrer typisk om kvelden og tidlig om morgenen Nitro lindrer smertene vanligvis innen få minutter Opptrer hyppigst hos pasienter med koronarsykdom, og forekommer mer sjeldent ved helt normale koronarkar

30 Kliniske funn Feber (infeksjon)(subfebril <38 grader mer uspesifikt) Blodtrykks-ulikhet på armene (aortadisseksjon) Bretthard i epigastriet (ulcus perforans, akutt abdomen) Trykkøm i epigastriet (ulcussykdom, pankreatitt) Trykkøm under hø. costalbue (cholecystitt) Tegn til hyperventilasjon/panikkangst

31 Kliniske funn Trykkøm intercostalmuskulatur (myalgi), evt zoster, evt tegn til Bechterew, posisjonsavhengige smerter Gnidningslyd over cor/lunger (respirasjonssynkron, systolisk/diastolisk) (perikarditt, pleuritt/pneumoni/emboli, støyende pneumothorax) Hyperresonant perkusjonslyd (pneumotorax) Xanthelasmer (hyperkolesterolemi)

32 Supplerende undersøkelser EKG (Q-takker, ST-segment- infarkt, ischemi, perikarditt, akutt myokarditt) Blodprøver - hematologi, elektrolytter, nyrefunksjon - infarkt prøver (troponin, CK-MB masse) Leverprøver (gallestein), pankreas (amylase), infeksjon (CRP, SR, leuk, andre) Lunge-emboli (po2, D-dimer, fibrinogen)

33 Rtg. Thorax/CT Infiltrat - pneumoni? Atelektase - embolus? Luftkappe pneumothorax lokalisert luft (CT) oesofagus perforasjon NB! Rtg. Thorax er ofte normalt ved akutt lungeemboli Stort hjerte - hjertesykdom, klaffefeil Bred aortaskygge - disseksjon? Gå videre med TØE, spiral CT, angiografi

34

35

36

37

38

39

40 Andre undersøkelser Gastroskopi - anamnese og funn tyder på gastroenterologisk sydom, evt. Hematemese Ultralyd abdomen - gallestein (ved cholecystitt, pankreatitt) Rtg oversikt abdomen - fri luft (ulcus perf.) Spiral CT/evt. perfusjonsventilasjonsscintigrafi Hjertekateterisering (aorta, koronarkar)

41 Strategi ved akutte brystsmerter Sykehistorie - få frem risikofaktorer, tidligere sykdommer og aktuelle symptomer selv om pasienten er svært dårlig, snakk også med pårørende, tidlig informasjon er kanskje det eneste vi oppnår, og kan derfor ha vital betydning

42 Strategi brystsmerter i akuttmottak Finn ut om pasienten har smerter som skyldes a. koronarsykdom (HEART score calculator) b. lungeemboli, c. aortadisseksjon: Kartlegg epidemiologisk risiko: slekts-opphopning, røyk, DM, hyperkol., hypertensjon, aortadisseksjon hos slekt kjent koronarsykdom fra før? bruker hjertemedikamenter? recidiverende typiske smerter? ACB-operert/tidligere PCI? Gjør ekkokardiografi (spes. diff. diagnoser)

43 Strategi brystsmerter EKG tas alltid ved akutte brystsmerter, hvis sikkert STEMI, gå raskt gjennom listen med kontraindikasjoner mot ASA eller trombolyse, start deretter ASA minimum mg, evt også clopidogrel 600 mg Hvis normalt EKG og usikker koronar anamnese hos dårlig pasient, vurder CT thorax mhp aortadisseksjon eller lungeemboli