Historien om KOLS Heim erfaringer så langt. Anne Hildur Henriksen klinikksjef lungemedisinsk avdeling, St. Olavs Hospital

Transkript

1 Historien om KOLS Heim erfaringer så langt Anne Hildur Henriksen klinikksjef lungemedisinsk avdeling, St. Olavs Hospital

2 2005: 560 innleggelser pga forverring av KOLS (av ca 2700 innleggelser) 1,6 innleggelse per KOLS pasient 15 pasienter innlagt 5 ganger eller mer En pasient var innlagt 12 ganger i løpet av 2005

3 KOLS var den sjette vanligste dødsårsaken i verden i 1990 og antas å være på tredje plass i 2020

4 GOLD kriteriene for stadieinndeling av KOLS Stadium FEV1/FVC FEV1 Symptomer I Mild <0,70 >80% II Moderat <0,70 80%-50% III Alvorlig <0,70 50%-30% Med eller uten kronisk hoste og/eller slim fra lungene Med eller uten kronisk hoste og/eller slim fra lungene Akutte forverrelser, Nedsatt livskvalitet Dårlig prognose IV Svært alvorlig <0,70 <30% Lungesvikt eller kliniske tegn til høyresidig hjertesvikt. Forverrelser livstruende

5 KOLS -kostnader? Pasienter 4 % 13 % 84 % Kostnader 30 % 41 % 29 % Mild Moderat Alvorlig Ericsson et al, Poster ATS 2002

6 Hvordan kan vi gjøre en intervensjon som påvirker sykdomsforløpet? Forverrelser Sykehusinnleggelser Allmenntilstand Initiativtaker Overlege og Professor Rolf Walstad Lungeavdelingen St. Olavs Hospital

7 Integrerte omsorgsmodeller BARCELONA Hospital at home EDINBURGH - Supported discharge HVIDOVRE Nurse - supported discharge Forskjellig målsetting, design, intervensjon og oppfølging Avhengig av organisering av helsevesenet, nasjonale og lokale forhold Konklusjoner: godt tolerert, sikkert og økonomisk alternativ til sykehusinnleggelse for enkelte personer med KOLS

8 KOLS-HEIM Et samarbeidsprosjekt mellom Lungeavdelingen St. Olavs Hospital, SINTEF, Innomed og Trondheim Kommune Prospektiv randomisert kontrollert intervensjonsstudie med planlagt oppfølging i 3 år - Phd- og mastergradsprosjekt

9 THE COPD-HOME MODEL The COPD Home offers in addition to Ususal Care (UC); Usual Care (UC) in Trondheim, Norway Increased degree of integrated care a) education provided by an education program for patients and nurses - 15 min interactive COPD education for patients - systematic education of home care nurses Small degree of integrated care -when criteria filled; patient offered rehabilitation which includes education -no systematic education to home care nurses b) joint visits in the patients home + telephone calls -summary to GP and home care nurse at discharge c) call centre for support and communication with the GP -patient contacts GP, who refer patient to specialist d) individual self -management plans individually adapted self -management plans for pharmacological and non pharmacological intervention to manage stable COPD and exacerbations - tools to monitor disease - medication easy available -occasionally an individual self -management plan is tailored

10 Min KOLS bok Stabil Litt verre Mye verre

11 Status KOLS-Heim 172 pasienter inkludert og alle er snart fulgt opp i 2 år Første artikkel som beskriver modellen er snart klar for innsending Mange veldig syke pasienter, og færre hadde hjemmesykepleie enn vi antok Utfordrende å finne en egnet statistisk modell pga stor spredning mht funksjonsevne og sykehusinnleggelser Utelukkende positive tilbakemeldinger fra pasientene Veldig verdifulle erfaringer mht å arbeide videre med pasientforløp for kronisk alvorlig syke pasienter

12 Erfaringer Kompetanseoppbygging personer med kols 15 min interaktivt kols-kurs i hjemmet med påfølgende samtale Tilgjengelig nivå for de fleste. Samtale rundt det som er vesentlig for den enkelte. Dette tar vi med oss videre og legger inn mulighet for repetisjon. hjemmesykepleien 5 fra hver sone 3 timers kols-kurs og hospitering 5 fra hver sone er bare et fåtall av de som besøker brukeren. Derfor var det noe tilfeldig hvordan og i hvilken grad brukeren ble fulgt opp. Dette opplegget må videreutvikles.

13 Erfaringer Hjemmebesøk Personer med hjemmesykepleie: Felles hjemmebesøk ca. dag 3 og 14 etter utskrivlese Personer uten hjemmesykepleie: Hjemmebesøk ca. dag til 2 besøk til etter behov hjemmet er et egnet sted for kompetanseoverføring, gjennomgang av medikamenter, personlig oppfølgingsplan for ikke -medikamentell intervensjon, kartlegge behov for hjelpemideler osv. Dette ønsker vi å videreføre.

14 Erfaringer KOLS sentral (call senter) Vedvarende oppfølging, beslutningsstøtte, råd og hjelp Lavterskeltilbud Bemannet med prosjektsykepleier 7,5 / 5 Et lavterskeltilbud gir trygghet. Lokasjon uvesentlig, men tilgjengelighet og kompetanse det vesentlige. Dette vil vi videreføre, ideelt sette 24 / 7 / 12

15 Erfaringer Individuelle oppfølgingsplaner i Min KOLS bok Oppfølgingsplan for medikamentell intervensjon Observasjonsskjema Medikamenter lett tilgjengelig Ulik utfylling av observasjonsskjemaet. Ingen automatisk tilbakemelding til helsepersonell om brukerens tilstand. Papirversjonen tar vi ikke med oss videre. Monitorering av symptomer må videreføres på en forenklet måte og med automatisk tilbakemelding til helsepersonell. Oppfølgingsplan for ikke medikamentell intervensjon Plan over små og store tiltak som kan gjøre hverdagen lettere Videreføres

16 Fra Min KOLS bok Til HELSA MI Fra et sykdomsperspektiv til et helseperspektiv