fra KOLS Heim til Helsa mi

Transkript

1 fra KOLS Heim til Helsa mi Årdalstangen 31.mai 2012 Synnøve Sunde Prosjektleder

2 Bakgrunn KOLS - Heim mål design og rekruttering evaluering intervensjon erfaringer Oppfølgingsprosjektet Helsa mi

3 Bakgrunn for KOLS Heim modellen Forventet økning av antall personer med KOLS Godt utbygd hjemmetjeneste Med samhandlingsreformen kom økonomiske insitamenter for forebygging av sykdom og sykehusinnleggelser Sykehusinnleggelser uheldig

4 Anfallsbehandling * Øke doseringen av faste medisiner * Prednisolon * Antibiotika ved bakterielle infeksjoner * Slimløsende medisin Ei hand å holde i Kan dette gjøres hjemme?

5 Integrerte omsorgsmodeller BARCELONA Hospital at home EDINBURGH - Supported discharge HVIDOVRE Nurse - supported discharge Forskjellig målsetting, design, intervensjon og oppfølging Avhengig av organisering av helsevesenet, nasjonale og lokale forhold Konklusjoner: godt tolerert, sikkert og økonomisk alternativ til sykehusinnleggelse for enkelte personer med KOLS

6 Integrated care model Guide lines COPD-Home Patient Pharmacological intervention - managing stable COPD -managing exacerbations Non- pharmacological intervention - smoking cessation - rehabilitation programmes * exercise training * nutrition counselling * education - oxygen - immunisations - satisfying social life Education my COPD book -personal plan for pharmacological and nonpharmacological intervention -tools for early detection and intervention of exacerbations Call - centre for support Direct integration -joint visits -intermitted reinforcement Cooperation with the General Practitioner Patients and home care nurses increase their competence and actions according to guidelines for pharmacological and nonpharmacological interventions Figur: Synnøve Sunde

7 KOLS Heim modellen overordnet mål - etablere en forbedret behandlingslinje for hjemmebasert omsorg, rehabilitering, overvåkning, tidlig intervensjon og behandling av pasienter med alvorlig KOLS - innarbeide en bedret, mer aktiv og effektiv samhandling mellom profesjoner og nivåer i helsetjenesten - bidra til å utarbeide teknologiske løsninger for å effektivisere samarbeidet mellom de involverte parter

8 Arbeidsmål Redusere antall forverrelser og bedre livskvalitet / mestring ved; -tidlig intervensjon -tilpasset opplæring og livsstilsendring -beslutningsstøtte og reinforcement

9 Design og rekruttering Alle personer med KOLS grad III eller IV bosatt i Trondheim kommune som ble innlagt ved Lungeavdelingen pga KOLS forverring ble invitert til å delta i studien dersom de kunnen lese og snakke norsk og hadde forventet levetid > 6 mdr (totalt 175 personer, april 08 des.10) Pasienter fra Østbyen/ Midtbyen Intervensjonsgruppe (94 personer) Pasienter fra Lerkendal/ Heimdal Kontrollgruppe (81 personer) A (54 personer) Start SYKEHUS- KOMMUNE- HJEM Pasienter med Hjemme- Sykepleie: MIN KOLSBOK -Opplæring pasient og hjemmesykepleier og evt. pårørende -Oppfølging ved lungesykepleier med hjemmebesøk og telefon direkte til KOLS sentral B (40 personer) Start SYKEHUS- HJEM Pasienter uten Hjemme- Sykepleie: MIN KOLSBOK -Opplæring pasient og.evt pårørende -Oppfølging ved lungesykepleier med hjemmebesøk og telefon direkte til KOLS sentral A (42 personer) Start Pasienter med Hjemme- Sykepleie: Standard Oppfølging ved Hjemmesykepleie og fastlege B (39 personer) Start Pasienter uten Hjemme- Sykepleie: Standard Oppfølging ved fastlege Ved behov, oppfølging ved lungespesialist, evt innleggelse i sykehus pga KOLS forverring

10 Planlagt evaluering: mastergrad og doktorgrad Livskvalitetsmålinger (SGRQ, HADS og PAM) Antall innleggelser og antall liggedøgn Medisinske parametrer Økonomisk analyse Registreringer ved utskrivelse, etter ½ -,1-,2 og 3 år

11 Intervensjon Kompetanseheving Hjemmesykepleiere: ordinært kurs Pasienter: interaktivt KOLS -kurs Integrert omsorg Spesialisthelsetjenesten og primærhelsetjenesten møtes hjemme hos pasienten ca. 3 og 14 dager etter utskrivelse + ved oppfølgingsbesøk Aktivering av medikamentell og ikke- medikamentell intervenering i stabil fase og ved forverrelser - Min KOLS - bok (observasjonsskjema og behandlingsplan) - Beslutningsstøtte KOLS -sentral ved Lungeavdelinga Fastlege informert

12 Stabil Litt verre Mye verre

13

14 Aktivere ikke medikamentell intervensjon Personlig plan ut ifra behov, funksjon, motivasjon, tilgjengelighet,.

15 Eksempel på innhold i Personlig oppfølgingsplan Rehabilitering Røykesluttkurs Trening Egentrening med rulator Ernæring Henvisning til ernæringsfysiolog Ekstra mellommåltid vha hjemmesykepleien Kosttilskudd, multivit Matombringing Hjelp til handling Øke inntak av frukt og grønt Vaksinering Sørge for.(ulik praksis) Ensomhet/ isolasjon Følge til konsert Lydløs bordforstøver Drosjekuponger Opprettet kontakt med LHL Evt. ringe KOLS-telefonen Hjelpemidler dusjstol Medikamenter Tilstrebe at pas. har og tar medikamentene som er forskrevet på riktig måte Initiere endringer når dette ikke går Hjelp til administrering Annet Hjelp til å bytte fastlege trygghetsalarm

16 Kort sagt; KOLS heim representerer ikke nye eller endrede behandlingsprinsipper Det handler om å; - ta i bruk / benytte / iverksette det som er lurt og mulig for den enkelte KOLS pasient - medikamentell intervensjon og ikke-medikamentell intervensjon - i stabil fase og ved forverrelser - enkel oppfølging og beslutningsstøtte LIVET UT

17 Kontroll HJEMMETJENESTEN Koordinering/ opplæring/kom petanseoverføring Kontinuerlig observasjon Oppfølging av 1. besøk Kontinuerlig observasjon PASIENT Mottar 1. hjemmebesøk Møter hos fastlege Mottar 2. hjemmebesøk oppfølgingskontroller ½, 1, 2 og 3 år CALL -SENTER Koordinering/ Opplæring /kompetaseoverføring Kols-sentral konsultasjon Oppfølging av 1. besøk Kols-sentral konsultasjon Kols-sentral konsultasjon LUNGELEGE Konsultasjon Konsultasjon Konsultasjon DAG 3 DAGLIG DAG 14 DAGLIG 1/2ÅR - ÅRLIG

18 KOLS Heim - i dag Hjem KOLS Sentral Kommunikasjon vha telefon, ved forverring Tilbakemelding om tiltak Hjemmetjenesten Rapportering til fastlege

19 Tre sentrale spørsmål HJEM Suksesskriterier Enkelt Beslutningsstøtte Jevnlig oppfølging SYKEHUS Registrere tilstand iverksette tiltak / beslutningsstøtte CALL SENTRAL FASTLEGE Akutt/ konsultering Informasjon ved tiltak/ konsultering Hvor? Uviktig Kunnskap Tilgjengelig

20

21 Oppfølgingsprosjekt - Helsa mi A new health service for integrated care at home (innovasjonsprosjekt i offentlig sektor HELSEOMSORG)

22 Etablering av nasjonalt nettverk Partnere i Nord: Universitetet i Nord-Norge Tromsø kommune Partnere i Midt: St. Olavs Hospital HF Trondheim kommune Partnere i Øst: Bærum kommune Eidsberg kommune Partnere i Sør: Sørlandet Hospital HF Kristiansand kommune Partnere i vest: Dalane DMS Bergen kommune Stavanger kommune

23 Plan for videreføring FRA TIL

24 90 % av alle telefoner som selges er smarttelefoner 14 % av Norges befolkning over 15 år har skaffet seg nettbrett Intuitivt brukergrensesnitt Lang batterilevetid Størrelse og vekt ideelt for mange både med tanke på syn, håndfunksjon og ikke minst mobilitet applikasjoner i AppStore I bruk i kreftbehandlingen Har alt internett kan by på Gir rom for undervisning og instruksjonsvideoer Er for mange et kjærkomment medium i hjemmet som det ikke lyser sykdom av Vil mye av teknologiutviklingen i norsk omsorgssektor framover dreie seg om applikasjonsutvikling?

25

26 Helse- og velferdsvakt i Trondheim Fastlege Interkommunal Helse- og velferdsvakt Legevakthenvendelser Kjernejournal Trygghetsalarm Spesialist Sporing

27 Helse- og velferdsvakt i Trondheim Fastlege Interkommunal Helse- og velferdsvakt Oppfølging av kronisk syke Kjernejournal Legevakthenvendelser Trygghetsalarm Spesialist Sporing

28 Helsa mi

29 KOLS-Heim gruppa på Lungemedisinsk avdeling Tusen takk for oppmerksomheten