STANDARDISERT PASIENTFORLØP

Transkript

1 STANDARDISERT PASIENTFORLØP Sykehusbehandling til pasienter med KOLS i Helse Nord- Trøndelag Forløpsansvarlig P.A. Oppegaard Prosessveiledere Mariann Håpnes, Monika Aasbjørg

2 DAGENS AGENDA Pasient og pårørende opplæringsprogram Mal for utskrivningsplanlegging Palliativ tilnærming Henvisning fysioterapi

3 MÅLSETTING I PROSJEKTET Pasienter med KOLS som blir innlagt på sykehus i Helse Nord- Trøndelag, skal gjennom standardisering sikres likt tilbud til behandling, samtidig som de skal få riktig behandling ut fra sitt sykdomsbilde. Det skal ligge forskningsresultat til grunn for de tiltakene som blir iverksatt og behandlingen skal være i tråd med nasjonale retningslinjer for KOLS Økt flyt og kvalitet på behandlingen til pasienter med KOLS, kan forebygge forverringer, samt gi økt mestring av sykdommen

4 PROSESSEN Metode: Prosesskartlegging av sykehusbehandlingens 3 faser Utarbeidet en poster som informerer om forløpet Analyser av prosesser i pasientforløpet Spørreundersøkelse angående NIV behandling Tverrfaglig team har gjennom kartleggingsfasen avslørt flaskehalser og identifisert forbedringsområder

5 PROSESSEN Nedsatt arbeidsgrupper som har jobbet med forbedringstiltak Utprøving av forbedringstiltak- brukermanual og opplæring Høring Implementering

6 FORBEDRINGGSOMRÅDER BASERT PÅ ANALYSER I SYKEHUSBEHANDLINGEN Mangelfull innformasjon, samtale og opplæring av pasient og pårørende De fleste legges inn via legevakt Alle prosesser i sykehusbehandlingen blir ikke ivaretatt og dokumentert Mangel på palliativ tilnærming i omsorgen for pasienter med KOLS Mangel på henvisning til fysioterapi når de er innlagt Individuell plan

7 FORBEDRINGSTILTAK INFORMASJON, OPPLÆRING OG SAMTALE Kunnskap reduserer angst og gir økt mestring Pasient og pårørende opplæringsprogram, hvordan mestre hverdagen Identifisering av tidlig sykdomsforverring, når og hvem tar man kontakt med Felles forståelse og mulighet til planlegging, inkludert palliativ tilnærming

8 PASIENTOPPLÆRING Innformasjon, opplæring, samtale skal bidra til at personer med KOLS skal ha en bedre forståelse for sin sykdom, behandling og utvikling, og bidra til egen mestring av sykdommen. Målet er at de skal endre livsstil, kunne mestringsteknikker, kunne gjennomføre behandlingsplan i stabil fase og ved forverrelse, vite når de må søke helsehjelp og være klar over nødvendig informasjon om økonomiske rettigheter (Nasjonale faglige rettningslinjer KOLS)

9 KOLS MAPPE Framside Tilhører: KOLS grad: Andre sykdommer: Fastlegekontor: Fastlege: Telefonnr: Hjemmesykepleie distrikt: Telefonnummer:: Telefonnr. legevakt Ved akutt kritisk sykdom: 113 Mappen skal medbringes ved alle legebesøk og ved sykehusinnleggelse

10 KOLS MAPPE Innhold KOLS mappen skal inneholde : Pasientorientering Oppdatert medikamentliste Sykdomslære KOLS dagbok og egenbehandlingsplan Rehabilitering Energiøkonomibesparende tiltak Støtteordninger/NAV Individuell plan Informasjon om LHL/LMS Informasjonsmateriell i forhold til hva som er aktuelt: Inhalasjonsmedisiner Ernæringsråd Tobakksavvenning Fysioterapi/aktivitet/ lungefysioterapi Informasjon om retten til individuell plan IP LTOT eller annet medisinskteknisk utstyr

11 INDIVIDUELL PLAN Alle som har behov for langvarige og koordinerte tjenester etter helse- og omsorgstjenesteloven, spesialisthelsetjenesteloven og psykisk helsevernloven har rett til å få utarbeidet en individuell plan. - En rettighet - Et verktøy og en arbeidsmetode - En prosess som innebærer samarbeid og samhandling (Helsedirektoratet) Indiduell plan skal tilbys personer med KOLS som har behov for langvarige og koordinerte tjenester (Nasjonale faglige retningslinjer KOLS)

12 KOLS DAGBOK OG EGENBEHANDLINGSPLAN Helsepersonell skal bidra til at pasienter får kunnskap og forståelse slik at de kan vurdere sykdomsutvikling, alvorlighetsgrad og iverksette egenbehandling (Nasjonale faglige retningslinjer KOLS)

13

14 Henvisende instans Serie Fastlege/fastlegekontor/ Legevakt Direkte kontakt Annen institusjon

15 INNLEGGELSE FORBEDRINGSOMRÅDE/TILTAK De fleste legges inn via legevakt Pasienten venter for lenge før han tar kontakt Uavklart om når og hvem man tar kontakt med ved forverring KOLS dagbok og egenbehandlingsplan. Opplæring av pasient og pårørende i forbindelse med sykehusinnleggelse. Fast legen sin rolle er sentral. Ønskelig med opplæring av 1. linje tjenesten i bruk av KOLS dagbok og egenbehandlingsplan (forslag til tiltak i det helhetlige KOLS forløpet)

16 STANDARDISERT SYKEHUSBEHANDLING/SJEKKLISTE KOLS UTREISEPLANLEGGING Standardisert sykehusbehandling Sjekklisten dokumenteres i sin helhet i løpet av sykehusoppholdet og kopieres inn i sykepleiesammenfatningen. Kartlegging av hjemmesituasjonen: Boforhold: Nåværende hjelpeinstanser: Hvilke hjelpemidler har pasient fra før? Er det behov for nye tiltak? Ja Nei Beskriv KOLS grad: Inhalasjonsmedisiner Hvilke inhalasjonsmedisiner bruker pasienten? Vurder etterlevelse og teknikk. Beskriv Er det gjort endringer under dette oppholdet? Ja Nei Beskriv Aktivitet/fysioterapi Er pasienten henvist fysikalsk behandling i kommunehelsetjenesten? Ja Nei

17 STANDARDISERT SYKEHUSBEHANDLING/SJEKKLISTE Rehabilitering Er pasienten interessert og aktuell for rehabilitering? Ja Nei Beskriv plan Ernæring Har pasienten tapt vekt under oppholdet? Ja Nei Beskriv plan Har pasienten fått ernæringstilskudd på blå resept? (Sett inn paragrafen) Ja Nei Tobakksavvenning Røyker? Ja Nei Hvis ja, beskriv motivasjonen for røykeslutt. Fått tilbud om samtale med sykepleier på tobbakksavvenningsklinikken Ja Nei Beskriv plan Psykososiale forhold I hvor stor grad opplever pasienten at han er plaget av angst og depresjon? Kartlegging av tiltak som er viktig for å redusere angst og depresjon. Beskriv Er det snakket med pasienten om ønsker og behov i det videre sykdomsforløpet (palliativ tilnærming) Ja Nei Beskriv

18 STANDARDISERT SYKEHUSBEHANDLING/SJEKKLISTE Er pasienten informert om IP Ja Nei Beskriv LTOT Er pasienten aktuell for LTOT? Ja Nei Beskriv plan for oppfølging/opplæring Er pasienten aktuell for annet medisinsk teknisk utstyr Ja Nei Beskriv plan for oppfølging/opplæring Oppfølging/kontroller Avtalt time poliklinikk Ja Nei Kontroll hos fastlege Ja Nei Utreiseplanlegging Er det gjort avtale med hjemmetjenesten om hjemmebesøk etter utreise Ja Nei Siste blodprøvesvar, spirometri, blodgass og tverrfaglig epikrise vedlegges DMS Kartlegge heimreise og om pasientreise kjører helt fram til bosted, rekvirering av alenebil fastholdes

19 HVILKE FAKTORER SPILLER EN VESENTLIG ROLLE FOR DET PALLIATIVE TILBUDET PASIENTER MED KOLS FÅR 1. KOLS: vanskelig prognose 2. Lite kunnskap om lindrende behandling til KOLSpasienter 3. Dårlig kommunikasjon mellom KOLS-pasienter og helsepersonell Palliasjon: behov og tilbud til pasienter med alvorlig KOLS En litteraturanalyse Madeleinvan den Hemel Videreutdanning i lungesykepleie Institutt for sykepleie Høyskolen i Bergen, vår 2008

20 PASIENTFORLØP

21 MULIGE MÅTER Å IDENTIFISERE PASIENTER MED KOLS SOM BØR INKLUDERES I PALLIATIV OMSORG Alvorlig funksjonshemming i dagliglivets aktiviteter, kartlegging (MRADL) Gjentatte innleggelser for en alvorlig forverring av KOLS En FEV 30% eller mindre LTOT Depresjon, dårlig livskvalitet. Andre parametre som lav BMI og tilleggssykdommer (særlig hjertesvikt) Kilde: Primary Care Respiratory Journal (2006) 15, Scott A. Murray, Hilary Pinnock Palliative care for people with copd: We need to meet the challenge

22 MULIGE MÅTER Å IDENTIFISERE PASIENTER MED KOLS SOM BØR INKLUDERES I PALLIATIV OMSORG Sykepleiere/lege/behandler som spør seg spørsmålet: '' Ville jeg bli overrasket om min pasienten skulle dø i de neste tolv månedene?'' Hvis svaret er'' nei'' så er det indikasjon for å igangsette palliativ behandling Kilde: Primary Care Respiratory Journal (2006) 15, Scott A. Murray, Hilary Pinnock Palliative care for people with copd: We need to meet the challenge

23 PALLIATIV OMSORG OG TERMINAL PLEIE Aktiv og støttende behandling som er pasient og pårørende sentrert for å optimalisere livskvalitet ved å forutse, forebygge og behandle lidelse ut ifra et helhetlig perspektiv End of life Terminalpleie Den siste fasen av den palliative fasen, fokusere på omsorg for den døende pasienten og dens pårørende Eur Respir J Sep; 32(3): Curtis JR Palliativ og end-of-life omsorg for pasienter med alvorlig KOLS.

24 HVORFOR FOKUS PÅ PALLIATIV TILNÆRMING I SYKEHUSBEHANDLINGEN KOLS forårsaker uførhet, sykelighet og død. Akutte forverringer som krever sykehusinnleggelse KOLS er forbundet med alvorlig fysisk funksjonshemming, ensomhet, depresjon og angst symptomer, dårlig livskvalitet Sammenlignet med SCLC har de like dårlig prognose, mer uttalt dyspné, lavere nivå av egenomsorg, større funksjonshemming, dårligere livskvalitet og høyere nivå av angst og depresjon Likevel er det mangel på tilbud om palliativ omsorg til pasienter om KOLS Kilde: Pub Med: 2007 Palliative care provision for patients with chronic obstructive pulmonary disease Yohannes AM.

25 PALLIATIV OMSORG OG LINDRENDE BEHANDLING Ved svært alvorlig KOLS bør helsepersonell diskutere leveutsikter og tiltak ved livets slutt med pasient og pårørende Lindrende behandling skal tilbys personer med KOLS i livets sluttfase (Nasjonale faglige retningslinjer KOLS)

26 FORBEDRINGSTILTAK HENVISNING TIL FYSIOTERAPI FYSISK AKTIVITET OG REHABILITERING ER DET TILTAKET FORUTEN RØYKESLUTT SOM HAR BEST DOKUMENTERT EFFEKT I FORHOLD TIL PASIENTER MED KOLS Alle henvises fysioterapeut for en vurdering første dag Erfaringer: Lege, fysioterapeut og sykepleier er fornøyd med tiltaket Pasienter rapportere at de føler seg i bedre ivaretatt. Fysioterapitjenesten rapporterer at de i større grad henviser til fysioterapi i kommunen

27 Er pasienten henvist fysioterapi under innleggelse 90 % 85 % 80 % 74 % 70 % 60 % 50 % 40 % FØR ETTER 30 % 26 % 20 % 15 % 10 % 0 % JA NEI

28 Er pasienten henvist rehabilitering Er pasienten henvist rehabilitering 120 % 100 % 80 % 96 % 86 % 60 % før etter 40 % 20 % 0 % 4 % ja 14 % nei

29 FYSIOTERAPI OG REHABILITERING Pasienter med moderat til alvorlig KOLS, bør henvises fysioterapeut for trening av styrke, utholdenhet og bevegelighet, opplæring i pusteteknikk, inkludert leppepust og sekretmobiliserende teknikker Tilbud om rehabilitering skal gis ved sykehusopphold som skyldes forverring Ergoterapi bør vurderes til pasienter med begrensning i daglige aktiviteter (Nasjonale faglige retningslinjer KOLS)

30 STANDARDISERT SYKEHUSBEHANDLING ØKT FLYT OG KVALITET PÅ BEHANDLINGEN SOM GIS TIL PASIENT OG PÅRØRENDE ØKT MESTRING, FOREBYGGE SYKDOMSFORVERRING, LIVSKVALITET

31 STANDARDISERT SYKEHUSBEHANDLING TAKK FOR OPPMERKSOMHETEN