Revaskularisering av hjernen Trombektomi. Christian G Lund Regional cerebrovaskulær enhet OUS, Rikshospitalet

Transkript

1 Revaskularisering av hjernen Trombektomi Christian G Lund Regional cerebrovaskulær enhet OUS, Rikshospitalet

2 Slaget om hjernen (Napoleon; Austerlitz 2. desember 1805)

3 Hjernen

4 Hva er hensikten med akutt slagbehandling? Å redde penumbravolumet!

5 Disposisjon * Hjerneslag, historien og klassifikasjon * Penumbravolumet * Trombektomi som metode * Trombektomiprosessen / etikk * Norges demografi * Nye trombektomisentra; pro et con

6 Hjerneslag, nyere historie * Slagenheten (90-tallet) * CT / MR (fra 80-tallet), en pågående teknisk revolusjon * Intravenøs trombolyse, fra rundt år 2000 * Trombektomi, endelig faglig evidens 2015

7 Hjerneslag i Norge * Rundt hjerneslag per år * Median alder ca. 75 år * 1 av 4 er under 70 år * Et hjerneslag etterlater (nesten) alltid et sekvele

8 Hjerneslag - typer * Hjerneinfarkt 85-87% * Hjerneblødning (parenkym) 10% * Subarachnoidal blødning 3% * Intrakranial venetrombose 1 %

9 Trombolyse og trombektomi * Trombolyse har effekt på tromber i mellomstore og små arterier * Trombektomi er som regel eneste opsjon ved trombe i de store arteriene

10 Hjernens arterier

11 Trombolyse (Actilyse) * Rask trombolytisk effekt * Tidsvindu 4.5 time * Kan også gis prehospitalt etter CT

12 Trombektomi * Mekanisk uthenting av en blodpropp i en av hjernens store arterier * Tidsvindu opp mot et døgn * Høyteknologisk, sentralisert tjeneste

13 God blodstrøm gir videre liv

14 Trombetomiprosedyren

15 To forutsetninger for trombektomi * Det er en relevant trombe å cerne * Det er et hjernevolum (penumbra) å redde

16 Vitenskapelig grunnlag * Trombektomi i fremre kretsløp er en meget effektiv behandling (NEJM, 2015) * Trombektomi er indisert så lenge det er en signifikant penumbra (DAWN, Defuse 3 (OR 2,77), )

17 Trombektomi prosessen * En kompleks medisinsk kjede * Teamarbeid under tidspress * Tverrdisiplinær indikasjonsstilling * Individualisert behandling * Etisk utfordrende * Mange store høyder og noen dype daler

18 Pasienten, hva må vi vite * Grad av nevrologiske utfall (NIHSS) * Alder * Familesituasjon og relasjoner * Bosituasjon, hjelpebehov * Kognitiv svekkelse?

19 Komorbiditet / medisiner * Tidligere slag eller hjertesykdom * KOLS. Astma / allergi * Diabetes, nyresvikt * Kreft * Nylig operert? * Antikoagulantia (Marevan eller NOAK) * Platehemmer

20 Trombektomiens tre faser * Pre- intervensjon * Intervensjonen * Post-intervensjon

21 Pre-intervensjon * Transportvei * Stram intern logistikk, anestesilege teamleder * PVK, urinkateter, arteriekran * Narkose? * Radiologisk diagnostikk (CT, CTA, CTP, MR) * Indikasjonsstilling; nevrolog og intervensjonist * Manglende samtykkeevne

22 En etisk vanskelig vurdering «Under et sterkt tidspress bestemme seg for å gjennomføre, eller ikke å gjennomføre, en risikabel invasiv prosedyre i hjernens blodårer hos en person som mangler samtykkeevne»

23 Intervensjonen * Designet angiografi lab. * Stort kateterlager * Intervensjonist(er) og radiografer * Nevrolog «på bakrommet» * Anestesi: - sedert eller narkose, BT / cerebral perfusjon

24 Post-intervensjon * Overvåkning (semi-intensiv på nevrologisk avdeling, evt. på intensivavdeling) * Evt. BT manipulering med pressor eller trykkreduksjon * Platehemmer / antikoagulasjon, vanskelig hemostatisk balanse ved bruk av av stent, ved kardial embolisme mm. * Tilgang til radiologi, kar- og helst nevrokirurgi

25 Trombektomi, volum * Knapt 200 prosedyrer i 2016 (2.2% av alle hjerneinfarkt. OUS 120 i * Burde tall: 1000? 1500?

26 Trombektomi, for alle?

27 Hvor bor vi?

28 Kost - nytte * Trombektomi er en meget kostnadseffektiv behandling (Kunnskapssenteret 2016) * Men det er store kostnader knyttet til å bygge opp samt å drifte ett eller flere nye trombektomisentra

29 OUS, RH 2017 * 800 cerebrovaskulære prosedyrer i 2017 * 650 nevrokirurgiske (aneurismer, AVM, fistler) * 150 nevrologiske (120 trombektomi, 30 angiografier) * 5-6 delt vakt for nevrointervensjonister * Vaktordning for intervensjonsradiografer (PCI har eget team)

30 Trombektomier, fordeling i HSØ

31 Bør det etableres nye sentra? PRO * Jo tidligere revaskularisering, jo bedre klinisk effekt * Trombektomi vil bli et mer reellt helsetilbud for flere innbyggere * Enklere prehospital logistikk

32 Bør det etableres nye sentra? Con * Lavere grad av revaskularisering * Store investeringer i utstyr, opplæring og drift * Kun mellom 0.2 og 1 prosedyrer / uke * Lavere prosedyrevolum på regionssenteret

33 Det er ikke håret, men det under lokket som må bevares! * /07/trumpwig.jpg

34 Fagrapporten HSØ

35 Oslo slagsenter

36 HF-slagsenter