TORGRIM VORREN, OVERLEGE, RØNTGENAVDELINGEN, UNN/HF

Transkript

1 RADIOLOGI VED AKUTT HJERNESLAG INNFØRING AV UTVIDET CT DIAGNOSTIKK? NETTO NYTTE? TORGRIM VORREN, OVERLEGE, RØNTGENAVDELINGEN, UNN/HF

2 RADIOLOGISKE UNDERSØKELSER VED HJERNESLAG CT CAPUT UTEN KONTRAST (K-) MR BASISSEKVENSER OG DIFFUSJON ANGIOGRAFIER undersøkelse av blodårer (CT OG MR) PERFUSJON skille mellom truet hjernevev som fortsatt tt kan reddes og vev som allerede er dødt RØNTGENBASERT SLAGBEHANDLING Intraarteriell trombolyse (plumbo) Trombectomi mekanisk fjerning av blodpropp

3 VARIASJON I FØRSTE RADIOLOGISKE UTREDNING AV SLAGPASIENTER VED UNN TROMSØ (ikke formalisert) RADIOLOGISK UTREDNING CT CAPUT UTEN KONTRAST GERIATRISKE BLØDNINGER * CT CAPUT UTEN KONTRAST MR ½ ØH MR ½ ØH CT CAPUT K-, CT ANGIO HALS OG HODE (CT PERFUSJON) STØRRE SLAG > 4,5 TIMER SMÅ SLAG,TIA DIFFUS KLINIKK MR Ø-HJELP (SJELDENT) * * TROMBOLYSEALARM /TROMBOLYSEKANDIDATER

4 NASJONALE RETNINGSLINJER (UTDRAG) Anbefalinger akutt radiologisk bildediagnostikk (CT, MR): Pasienter med symptomer på akutt hjerneslag bør umiddelbart undersøkesmed CT eller MR. For pasienter som er aktuelle for trombolyse bør bildeundersøkelse av hjernen gjennomføres innen min etter innleggelse. Ved akutt hjerneinfarkt bør CT kombineres med CT-angiografi for å kartlegge vaskulære forhold, men kan unnlates hos pasienter der informasjon fra en slik angiografi vurderes til ikke å ha betydning for valg av behandling i akuttfasen.

5 HVA FÅR EN UT AV CT CAPUT K- I AKUTTFASEN SKILLE BLØDNING INFARKT AVDEKKE STØRRE INFARKTER AV OG TIL KAN TILSTOPPING / BLODBROPP I STØRRE PULSÅRER SEES RASK, BILLIG OG TILGJENGELIG FÅ KONTRAINDIKSJONER (TILBAKEHOLDENHET FOR BARN / GRAVIDE)

6 TIDLIGE INFARKTTEGN - MEDIA Forvisking av skille Forvisking av overflate og Grå-hvit substans i skille cortex-hvit subst basalganglier Insula og i konveksiteten

7 DENS MEDIA TEGN Indikerer blodpropp i hovedstamme DET MÅ VÆRE ASYMETRI ENKELTE HAR DET MÅ VÆRE ASYMETRI. ENKELTE HAR NORMALT LYSE KAR.

8 Tidlige infarkttegn ve media CA 6 TIMER TIL1 DØGN

9 HJERNEBLØDNINGER CT TILSTREKKELIG FOR DIAGNOSTIKK I AKUTTFASE MÅ SUPPLERES MED CT-ANGIOGRAFI I TILFELLER DER UNDERLIGGENDE ANEURYSME (UTPOSING PÅ PULSÅRE) ELLER AVM ( KARNØSTE ) KAN MISTENKES

10 KLASSISK LOKALISASJON MED BLØDNING I BASAL- GANGLIENE

11 STØRRE BLØDNING. MASSEEFFEKT HYDROCEFALUS GJENNOMBRUDD TIL SUBDURALROM KANDIDAT FOR KIRURGI

12 HJERNEBLØDNING MED LAV LOKALISASJON BASAL BLØDNING HOS UNG PASIENT ANEURYSME MÅ MISTENKES HER MÅ CT ANGIUGRAFI UTFØRES ANEURYSME A CEREBRI MEDIA

13 DIAGNOSTISKE PROBLEMER VED CT CAPUT UTEN KONTRAST

14 KRONISKE HVIT SUBSTANSFORANDRINGER MASKERER INFARKTER

15 MANGE ELDRE SLAGPASIENTER HAR TIDLIGERE HATT SLAG OG HAR MYE KRONISKE FORANDRINGER SOM KAN MASKERE FERSKE INFARKTER GAMLE INFARKTER, KRONISKE HVITSUBSTANSFORANDRINGER - OG FERSKE INFARKTER?

16 BLØDNING EL KALKAVLEIRING?

17 UTVIDET CT-DIAGNOSTIKK De siste år betydelig forbedret CT teknologi. 64- slice CT ved >50% av sykehusene i Nord Norge. (SANDESSJØEN, BODØ, GRAVDAL, NARVIK, HAMMERFEST, KIRKENES) Mulighet for utvidet diagnostikk som er raskere og praktisk lettere å gjennomføre i forhold til tidligere Dvs kortere scantid, bedre billedkvalitet og mer automatisert etterbehandling av bildene Utvidet diagnostikk omfatter CT perfusjon og CT angiografi av hals og hode.

18 CT PERFUSJON CT perfusjon baseres på måling av absolutte verdier av røntgenkontrast som passerer gjennom hjernevevet. Endringer i ulike parametre gjør en i stand til å skille mellom irreversibelt skadet vev og vev med utilstrekkelig blodtilførsel, men som potensielt kan reddes ( tissueatrisk, penumbra ) Stort sett ikke tilgjengelig på lokalsykehus i Norge

19 PENUMBRA

20 PENUMBRA KOLATERAL SIRKULASJON R.G. Gonzáleza American Journal of Neuroradiology 27: , April 2006

21 PERFUSJON: ULIKE PARAMETRE GJENNGITT I FARGEKART (TTP, CBV OG CBF) KAN SUMERES I ET BILDE SOM FREMSTILLER DØDT VEV OG PENUMBRA CBV SUMASJONSBILDE RØDT: DØDT VEV GRØNT: PENUMBRA VED CT PERFUSJON FÅR EN 2 EL 4 SNITT- BILDER, DVS DEKKER IKKE HELE HJERNEN TTP CBF MR dag 2

22 CT ANGIOGRAFI INTRAVENØS KONTRAST BILLEDOPPTAK NÅR MAX KONSENTRASJON I ARTERIER (pulsårer) VED HJERNESLAG KJØRES BÅDE HALS OG HODE SCANTID: <15 SEK FREMSTILLING AV FORANDRINGER I KARVEGG (FOR EKSEMPEL FORSNEVRINGER I HALSPULSÅRE) BLODPROPP I HJERNEN KAN I NOEN GRAD GI INNTRYKK AV KOLATERAL SIRKULASJON

23 OKLUSJON VENSTRE MEDIA KOLATERAL SIRKULASJON

24 CTA CAROTISSTENOSE (FORSNEVRING AV HALSPULSÅRE)

25 KILDEBILDEANALYSE ALTERNATIV PERFUSJON VURDERE RÅBILDER FRA CTA I HJERNEVINDU (80/35, evt 25/35). KAN GI MEGET GOD OVERSIKT OVER OMRÅDE SOM IKKE ER SIRKULERT. HER HØ MEDIA EKSKL BASALE GANGLIER. EN KAN OGSÅ FÅ EN FORMENING OM GRAD AV KOLATERAL SIRKULASJON

26 TIDSBRUK CT CAPUT (uten kontrast): Total tidsbruk inkludert forflytting av pasient: 5-10 min CT PERFUSJON OG CTA: min (forutsatt at pasient har fått veneflon i mottak) Etterarbeid radiolog: min.

27 RADIOLOGISK SLAGRAPPORT STANDARDISERING OG SYSTEMATISERING AV HVA RADIOLOG SKAL BESKRIVE LETTERE OG RASKERE RADIOLOGARBEID ØKT KVALITET GJØR DET LETTERE Å ETABLERE UTVIDET DIAGNOSTIKK SOM RUTINE I LOKALSYKEHUS?

28 OPPSUMMERING UTVIDET DIAGNOSTIKK CT CAPUT K- : GROV DIAGNOSTIKK. SKILLE BLØDNING-INFARKT CT PERFUSJON: ER DET MYE HJERNEVEV SOM POTENSIELT KAN REDDES? CT ANGIOGRAFI: STENOSER, OCCLUSJONER

29 MR DIAGNOSTIKK Langt mer følsom for tidlige infarktforandringer enn CT i tidlig fase. Diffusjon viser hos 95% infarktforandringer allerede etter 1 time Bedre fremstilling av lillehjerne og hjernestamme Bedre for kartlegging av små infarkter Presis kartlegning av skadet hjernevev MR angiografi MR perfusjon Større tidsbruk og langt mindre tilgjengelig g g enn CT.

30 MR SEKVENSER VED SLAG DIFFUSJON: Viktigste t sekvens ved hjerneslag Høysignalsonen på diffusjonbilder representerer cytotoksisk ødem korreleres vanligvis godt med permanent skade. FLAIR: Viser ødemforandringer etter få timer. Generell sekvens. T2*/gradientekko/T2FFE: Meget følsom for blødning. TOF angiografi hode: Angiosekvens som ikke krever kontrast. Mindre detaljert enn CT. MR PERFUSJON: Samme informasjon som CT perfusjon, men dekker hele hjernen

31 MR SLAGPROTOKOLL DIFFUSJON, T2*, AX FLAIR, TOF ANGIO, PERFUSJON TIDSBRUK: CA 25 MIN FORUTSETTER AT PASIENT KAN LIGGE I RO. MANGE PASIENTER KAN IKKE TA MR, BLA V PACEMAKER. SLIKE FORHOLD OFTE IKKE AVKLART I AKUTTFASE

32 DIFFUSJON ADC Høyt signal på diffusjonssekvenser og tilsvarende lavt på ADC map p.g.a. redusert bevegelse av vannmolekyler i ischemisk vev.

33 MR LANGT BEDRE ENN CT FOR Å PÅVISE SMÅ INFARKTER, FOR EKSEMPEL FRA KRONISKE HVIT SUBSTANSFORANDRINGER CT DIFFUSJON MR - FLAIR

34 GAMMELT VS FERSKT INFARKT FLAIR T2 DIFFUSJON

35 HJERNESTAMMEINFARKT CT - NEGATIV DIFFUSJON ADC

36

37 MRA HJERNE REKONSTRUERTE BILDER FORDEL: -GOD HELHETSOVERSIKT -IKKE KONTRAST ULEMPE: -MINDRE DETALJER ENN CTA -FORUTSETTER AT PASIENT LIGGER I RO

38 RADIOLOGISK BASERT BEHANDLING VED HJERNESLAG TROMBECTOMI INTRAARTERIELL TROMBOLYSE

39 NASJONALE RETNINGSLINJER Anbefalinger akutt reperfusjonsbehandling I.v. trombolyse med r-tpa (alteplase) er en effektiv behandling som bør tilbys utvalgte pasienter med akutt hjerneinfarkt innen 3 t etter sykdomsstart og bør startes tidligst mulig. I.a. trombolyse eller i.a. embolektomi kan vurderes hos utvalgte pasienter med kontraindikasjoner mot i.v. trombolyse eller store proksimale okklusjoner, men klare anbefalinger kan ikke gis før mer forskning er gjennomført.

40 TIDSVINDU I.V. TROMBOLYSE: 4,5 TIMER I.A. TROMBOLYSE / TROMBECTOMI: FREMRE KRETSLØP: 6 TIMER BAKRE KRETSLØP: INNTIL 12 TIMER DVS: POTENSIELT KAN PASIENTER FRA HELE HELSEREGIONEN SENDES TIL TROMSØ OG BEHANDLES INNENFOR TIDSVINDU

41 MR-FUNN DIFFUSJON / ADC

42 MR-FUNN - ANGIOGRAFI Perfsjon ble ikke utført

43 Angio-lab angiograferes i lokalanestesi med anestesilege tilstede.

44 DIAGNOSTISK ANGIOGRAFI NORMAL CAROTIS BIFFURC. UENDRET OCCLUSJON ETTER I.V. TROMBOLYSE GOD KOLLATERAL GOD KOLLATERAL SIRKULASJON FRA A.C. ANT OG MENINGEALE ARTERIER

45 UTHENTING AV BLODPROPP MED SLYNGE (Merci device) ANDRE SYSTEMER ER TILGJENGELIGE

46 ANGIOGRAFI ETTER TROMBECTOMI PARENCHYMFASE

47 MRA 24T

48 KONTROLL MR ETTER 24T

49 I.A. TROMBOLYSE TROMBOSERT BASILLARISTOPP MED GRENER

50 MIKROKATETER GJENNOM TROMBEN DERETTER SAKTE INJEKSJON AV ACTILYSE

51 ETTER HVERT ÅPNING AV OKKLUDERTE KAR

52 BEGRENSINGER I.A. TROMBOLYSE IKKE DOKUMENTERT Å HA BEDRE EFFEKT ENN I.V. TROMBOLYSE. ALTERNATIV TIL PASIENTER SOM IKKE KAN FÅ IV TROMBOLYSE SÅ LANGT FÅ PASIENTER SOM ER AKTUELLE FOR BEHANDLING SOM FYLLER KRITERIER (TIDSVINDU) SOM SAMTIDIG ÅPENBART KAN HA GEVINST 3 PROSEDYRER PÅ 2,5 ÅR

53 FORTS INGEN EGEN ANGIOLAB FOR NEVRORADIOLOGI (LAB OFTE OPPTATT MED ANDRE STØRRE PROSEDYRER) PR I DAG IKKE PASIENTGUNNLAG EL PERSONELLRESSURSER SS S FOR VAKTORDNING DERFOR PR I DAG EKSISTERENDE MEN TILFELDIG BEHANDLINGSTILBUD

54 STANDARDISERING AV SLAGUTREDNING? Lokale forskjeller i radiologisk materiell, vaktberedskap og kompetanse gjør at utredningsrutiner også må tilpasses lokale forhold. Trombolysekandidater: Utredning med: CT CAPUT uten kontrast CT ANGIO hals og hode CT PERFUSJON Utvidet CT-diagnostikk bør i prinsipp kunne gjøres på alle sykehus med moderne CT. Kostnad knyttet til anskaffelse av perfusjon.

55 ARTIKKLER CT Protocol for Acute Stroke: Tips and Tricks for General Radiologists. RadioGraphics: October Special Issue 2008 Hjerneinfarkt endovaskulære behandlingsteknikker : E A Jacobsen Tidsskriftet 6/2008

56 DISKUSJON Utvidet diagnostikk stjeler tid. Tilstrekkelig kost-nytteeffekt? Bedret mulighet for å forutsi hvilke pasienter som kan ha nytte av iv. Trombolyse? Teleradiologi gir mulighet for etablering på lokalsykehus

57