Preoperativ vurdering av hjertepasienten. Espen Holte St Olavs Hospital

Transkript

1 Preoperativ vurdering av hjertepasienten Espen Holte St Olavs Hospital 1

2 Preoperativ vurdering Samarbeid Kirurg Anestesilege Kardiolog Pasient Klinisk vurdering = sentralt Følge vanlige indikasjoner 2

3 Hva skal vi huske Etablert/Symptomer på CAD/klaffesykdom? Funksjonsstatus: > 4 MET? Karkirurgi = høy risiko (> 5%) Ofte koronarsykdom perioperativvurdering => risikoen êê (vist i flere studier) Ikke vist effekt av profylaktisk revaskularisering Risikofaktorer: AP, MI, Svikt, Slag, DM, Nyresvikt Vurdere medikamenter pasienten står på 3

4 Preoperativ vurdering Europa antall pas til kirurgi øker med 25 % i 2020 Andelen eldre vil øke med 50 % frem til

5 Preoperativ vurdering üpasientrelatert risiko üfunksjonsstatus/belastningstoleranse ükirurgirelatert risiko 5

6 => kirurgi Karkirurgi ++ 4 MET 6

7 Kirurgi ü En hver kirurgi => stress/vevstraume ü Vevstraume => neuroendokrin aktivering (adrenerg) kan => hypertensjon/takykardi ü Økt væske- skift : økt 02 forbruk ü Kirurgi => forstyrrer balansen mellom prokoagulerende/fibrinolytiske faktorer => hyperkoagulabilitet 7

8 8

9 Funksjonell status < 4 MET => Risikoen ññ 4 MET = gå opp trapp (2 etg) 9

10 Peroperativ kardial død, infarkt, hjertestans ü Ingen risikofaktorer: 0,4% ü 1 risikofaktor 1,0% ü 2 risikofaktorer 2,4% ü 3 risikofaktorer 5,4% Ved elektiv kirurgi Devereaux et al. CMAJ

11 Non-invasiv testing 1. LV funksjon/dysfunksjon 2. Iskemi 3. Klaffefunksjon major determinants of adverse post-operative outcome 11

12 Non-invasiv testing ülv-funksjon -> ekko üef < 35 % => øker risikoen ümen rutineekko IKKE anbefalt ü Hvem skal ha ekko: ü Symptomatiske pasienter (hjertesvikt) ü Bilyd ü Pasienter som skal til høy-risikio kirurgi (IIb, C) 12

13 Non-invasiv testing 1. Stressekko 2. Scintigrafi 13

14 Iskemi ved non-invasiv test Høyrisiko kirurgi ü < 20 % reversibel iskemi : ikke økt risiko ü % reversibel iskemi : økt risiko ü (metaanalyse, scintigrafi) Uttalt iskemi vurdere revaskularisering 14

15 Angiografi... Coronary angiography is a well-established invasive diagnostic procedure but is RARELY indicated to assess the risk of non-cardiac surgery... ESC guidelines 2014 Koronarsykdom üfølge vanlig indikasjon for invasiv utredning 15

16 Medikamenter übetablokker üstatin üasa üantikoagulasjon üace-hemmer üdiuretika 16

17 Betablokker ü Rasjonale ü Senke O2-forbruket (red HF/kontraktilitet) Betablokker => hypotensjon/bradykardi POISE-1 høydose betablokker peroperativt Þ30% red non-fatal MI ÞMEN økning i total dødlighet (33%)/slag (50%) 17

18 Betablokker 1. Kontinueres: Ja (IB) 2. 0ppstarte preoperativt? Hvem: Høy-risiko krirurgi + 2 RF(IIb,B) Pasienter med CAD (IIb,B) Type : Atenolol/Bisoprolol Dose : Lav (atenolol 50 mg) Hvor tidlig?? 1-3 uker før krirugi 18

19 ASA ü I utgangspunktet: kontinueres (IIb,B ) ü Vurderes individuelt (tidligere PCI) ü Nulles ü Stor risiko for blødning ü Vanskelig hemostase ü DAT: vanlige retningslinjer à stentvalg 19

20 20 ASA

21 ASA NB ny studie om ASA, skal seponeres?? 21

22 Pasienter med AF og marevan som skal til kirurgi/invasiv prosedyre Brigding med LMWH? Randomisert til no-bridging (ikke LMWH) og til bridging: lik forekomst av atrial thromobembolisme (0,4% vrs 0,3%) i begge grupper, men høyre forekomst av blødning i gruppen med brigding (1,3% vrs 3,2%) ÞKonklusjon: ikke nødvendig med bridging med LMWH hos pasienter med AF og marven ÞGjelder ikke de med mekaniske ventiler/tidligere embolier/nylig TIA/slag. 22

23 NOAC ükort halveringstid => briding ikke nødvendig ükirurgi med normal blødningsrisiko ünulle 2-3 x halveringstid før krirurgi ükirurgi med høy blødningsrisiko ünulle 4-5 x halveringstid før krirurgi 23

24 Problemstillinger üiskemisk hjertesykdom ühjertesvikt ürytmeforstyrrelser üklaffesykdom üpulmonal hypertensjon 24

25 Akutt MI üferskt infarkt (7-30 dager) üstresstest uten iskemisk respons ü => liten risiko for reinfarkt ved noncardiac kirurgi ümen de fleste har jo blitt revaskularisert üvente 4-6 uker med elektiv kirurgi 25

26 Hjertesvikt Preoperativ ekko 1. Dyspnoe av ukjent grunn 2. Hjertesvikt; sviktforverring ü Klar risikofaktor ved kirurgi ü Optimalisere behandlingen 26

27 Pacemaker PM-avhengig Omprog til V00/D00 ved kirurgi i brystområdet/stor intraabdominal kirurgi Ligge på telemetri; obs pace på T (=>VT/ VF) PM-uavhengig Ikke gjøre noe Kan jo bare bli hemmet, ikke farlig ICD Skru av sjokk funksjon/legge på magnet (tar ikke PM funk) Omprog til V00/D00 hvis PM avhengig 27

28 Aortastenose Symptomatisk AS => utsette kirurgi => AVR? ü Aktuell for klaffekirurgi => gjøres først ü Ikke aktuell for klaffekirurgi ü Vurdere indikasjon for kirurgisk inngrep ü Vurdere TAVI/blokking ü Ved kirurgi mortalitet på rundt 10% Stor asymptomatisk AS üny ekko hvis siste kontroll for over 1 år siden üingen klare retningslinjer, diskutere på hjertemøte? 28

29 Klaffefeil MS MI/AI Gradering av klaffefeil Symptomer Tvil => hjertemøte 29

30 Pulmonal hypertensjon ü Ingen gode studier ü Klar økt risiko ved kirurgi ü Opereres på senter med erfaring (behandling/anestesi) 30

31 Hva skal vi huske ü Etablert/Symptomer på CAD/klaffesykdom? ü Funksjonsstatus: > 4 MET? ü Karkirurgi = høy risiko (> 5%) ü Ofte koronarsykdom ü perioperativvurdering => risikoen êê (vist i flere studier) ü Ikke vist effekt av profylaktisk revaskularisering ü Risikofaktorer: AP, MI, Svikt, Slag, DM, Nyresvikt ü Vurdere medikamenter pasienten står på 31

32 Henvist til preoperativ vurdering ü Hjerteinfarkt i Etter dette paroksystisk atrieflimmer. Står på Marevan. I tillegg Multaq 400 mg x 2, Metoprolol 50 mg x 1. ü Pasienten har en høyresidig ovarialtumor, skal opereres med laparotomi og fjerning av genitalia interna og evt oment og glandler i morgen. Henvist til preopr vurdering hos kardiolog med ekko Symptomer? 32

33 EKG ü Vurderes hvis det foreligger ü Ok inntil 30 dager gammelt ü Indikasjon ved intermediær/høyrisikokirurgi ü Brystsmerter ü DM med eller uten koronarsykdom ü Koronarsykdom 33

34 Antikoagulatia üinr < 1,5 : ingen problem => kirurgi ühvis behov for bridging med LMWH ümarevan nulles 3-5 dager før opr üoppstart med LMWH 1 dag etter marevan nullet üpostoperativt üoppstart 1-2 postopr dag ü2 første dager vanlig dose + 50 %, deretter vanlig dosering 34

35 Statin Kontinueres => Ja (I C) Seponering av statin postopr etter aortakirurgi => x3 økt risiko for postopr MI ü Arteriosklerose +høyrisikokrirugi (karkirurgi) = vurdere statin (IIa, B) ü Oppstart >2 uker før kirurgi 35 Le Manach et al Anesth Analg 2007

36 ACE hemmer ü Organbeskyttende ü Hypotensjon ü Perioperativt ü Hypertensjon : nulles ü Stabile sviktpasienter : kontinueres ü Studier: sprikende Ny diagnostisert svikt/ef red : avvente kirurgi => introdusere ACE/betablokker 36

37 Diuretika ü Hypertensjon => Nulles operasjonsdagen ü Hjertesvikt => Kontinueres ü Korrigere elektrolyttforstyrrelser ü 35 % hypokelami ü Perioperativt => i.v ü Postoperativt => p.o 37

38 Hypertensjon BT >180/110 vurdere å utsette kirurgi Optimalisere behandling ACE-hemmer/ARB Ikke opreasjonsdagen Oppstart postoperativt når euvolemisk 38

39 Arytmi Ved høy risiko ikke kardiell kirurgi: 50% har VES, nonsustained VT 1. ikke assosiert med MI/død 2. Ikke behov for videre utredning/behandling SVT/Ventrikulære arytmier Ved hemodynamiske påvirkning => vurdere utredning før kirurgi 39

40 Atrieflimmer ü Marevan ünulles/inr < 1,5 ücha2ds2-vasc 4 klexane ü Godt frekvenskontrollert üikke svikt ü< 100 gj.snitt 40

41 Arytmi Indikasjon for preoperativ temp PM tilnærmet lik indikasjonene for permanent PM 41

42 National Surgical Quality Improvement Program (NSQIP) database 42